周 欣 毕新岭顾 军

·综述·

维生素D在银屑病和代谢综合征中的作用

周 欣 毕新岭∗顾 军∗

银屑病患者中代谢综合征发病率显著增加，银屑病合并代谢综合征患者均有维生素D不足或缺乏，通过补充维生素D可改善银屑病皮损并降低代谢综合征的发病风险。本文对维生素D与银屑病、代谢综合征之间的关系进行综述，评价维生素D在银屑病及代谢综合征中的治疗价值。

银屑病； 维生素D； 代谢综合征

银屑病是一种Th1介导的多基因遗传相关的炎症性皮肤病，以皮肤鳞屑性斑块为主要表现。近年研究显示，银屑病与多种自身免疫性和代谢性疾病相关，如代谢综合征、抑郁症、克罗恩病、肿瘤等。1

维生素D过去被认为主要参与钙磷代谢和骨质合成、分解。然而，近年研究发现人体多数组织和细胞有维生素D受体，提示维生素D可能在骨骼以外发挥重要作用。维生素D可以降低许多慢性疾病的发病风险，如自身免疫性疾病、感染性疾病、心血管疾病、以及结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌。维生素D也参与了细胞增殖和分化、凋亡、血管生成。2研究发现维生素D是一种免疫调节激素，对Th1细胞介导的炎症性疾病如银屑病、糖尿病、克罗恩病等有治疗价值。3近期研究显示维生素D可以改善代谢综合征，而代谢综合征在银屑病患者中发病率也显著增加。4

本文对维生素D与银屑病、代谢综合征之间的联系进行综述，评价分析维生素D系统应用对银屑病及其相伴代谢综合征的治疗价值。

1 银屑病与代谢综合征

代谢综合征是一组代谢异常性疾病，包括糖耐量异常、胰岛素抵抗、向心性肥胖、血脂异常和高血压。5美国国家胆固醇教育项目成人治疗组Ⅲ(NCEP ATP III)规定，6诊断代谢综合征需符合以下5条中的3条:(1)空腹血糖≥100 mg/dL，或接受药物治疗的高血糖；(2)血压≥130/85 mmHg，或接受药物治疗的高血压；(3)甘油三酯≥150 mg/dL，或接受药物治疗的高脂血症；(4)高密度脂蛋白胆固醇＜40 mg/dL(男性)，或＜50 mg/dL(女性)，或因HDL－C下降接受药物治疗；(5)腰围男性≥102 cm，女性≥88 cm，如果是亚裔则为男性≥90 cm，女性≥80 cm。其患病率受人群和年龄影响差异较大，从4%到46%。7银屑病和代谢综合征的发病机制都包含炎症，有证据提示两者之间有基因关联。银屑病易感基因PSORS2、PSORS3和PSORS4也与代谢性疾病相关。8许多研究已经显示银屑病与代谢综合征密切相关，如Gisondi等9研究发现银屑病患者中代谢综合征患病率为30.1%，而健康对照组为20.6%。Sommer等10报道德国银屑病住院患者比同期黑素瘤住院患者易患代谢综合征，且前者患病率是后者6倍。一项对包含41853例银屑病患者的12个观察性研究进行的meta分析发现，这些人中发生代谢综合征的合并相对危险度为2.266。Naldi等11做了一个针对2000例银屑病患者的大型队列研究显示，肥胖患者比非肥胖患者银屑病更重，且对治疗更抵抗。英国一项以人群为基础的横断面研究发现代谢综合征发病率与银屑病严重程度相关，轻度和重度银屑病发生代谢综合征的相对危险度分别为1.22和1.984。Hossler等12观察2例伴有代谢综合征的银屑病患者，体块指数≥50 kg/m2，行胃旁路术和减肥后银屑病明显好转。

2 维生素D与银屑病

维生素D衍生物是目前银屑病治疗最常用药物之一，人们在应用维生素D治疗骨质疏松患者中，发

现银屑病明显改善，从此开启了维生素D衍生物治疗银屑病的新纪元。1，25(OH)维生素D3是维生素D的活性形式，1936年从鳕鱼肝油中分离，体内由皮肤中7－脱氢胆固醇经过290～300 nm紫外线照射合成，然后在肝中25位羟化，肾内或者某种程度皮肤内1α位羟化，转化成活性代谢产物－骨化三醇(calcitriol，1，25(OH)2D3)。13通过测量血清25(OH)维生素 D (calcidiol)水平能最好的反应人体维生素D水平。其正常值为54～90 ng/m L；足量:≥32 ng/mL；不足:20～31 ng/mL；缺乏:＜20 ng/mL；＞150 ng/mL为中毒水平。

维生素D治疗银屑病的作用机制可能通过角质形成细胞上的维生素D受体(VDR)影响细胞功能。14，15与VDR结合后活化相关基因转录，影响角质形成细胞增殖和分化。另外，维生素D3能抑制白介素－2(IL－2)和IL－6的产生，阻断干扰素γ和粒－巨噬集落刺激因子mRNA的转录，抑制细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞活性。16已证实维生素D3对单核细胞、巨噬细胞、T细胞和树突状细胞有免疫调节作用。16外用维生素D3可能通过上述机制发挥治疗银屑病作用。由于其钙代谢调节作用较强，可能导致高血钙、高尿钙而系统口服治疗银屑病，受到限制。但发生高钙血症通常需剂量超过10 000 IU/d，17且易于监测，一旦发生，及时减量即可恢复。银屑病是一个免疫介导的复杂性疾病，多数患者伴发心血管疾病、代谢综合征，维生素D在上述疾病中的重要地位，使重新评价系统口服维生素D治疗银屑病成为可能。

Gisondi等18针对145例慢性斑块状银屑病患者、112例类风湿关节炎患者和141例健康对照进行的横断面研究发现维生素D缺乏(＜20 ng/mL)在三类人中的流行率分别为57.8%、37.5%和29.7%，在冬季流行率升高至80.9%、41.3%和30.3%，且维生素D缺乏与银屑病的相关性独立于年龄、性别、体块指数、血钙、甲状旁腺素水平和取血季节。提示维生素D缺乏在银屑病患者中普遍存在。Perez等19对85例银屑病患者给予口服维生素D治疗，88%的患者病情得到改善，26.5%完全清除皮损，36.2%中度改善，25.3%轻度改善。该研究测量了血钙浓度、尿钙排泄和肌酐清除率提示口服维生素D改变了肌酐代谢或清除率但不影响肾功能。Ala－Houhala等20对12例银屑病患者予口服胆骨化醇(维生素D3)并照射NB－UVB后，发现相较于单纯口服胆骨化醇，NB－UVB能显著升高银屑病患者血清25(OH)维生素D水平，提示NB－UVB可能通过提高血清25(OH)维生素D水平来发挥其治疗银屑病的作用。Werner de Castro等21报道1例伴有维生素D缺乏的类风湿关节炎患者，因使用TNF－α抑制剂后出现银屑病样皮损，予口服维生素D治疗后皮损消退。近期对于口服维生素D治疗银屑病的系统性作用的研究提示我们应当进行大样本临床试验评估其安全性和有效性。同时，监测银屑病患者基线血清维生素D水平也具有重要价值。

3 维生素D与代谢综合征

近期研究显示维生素D可以改善代谢综合征。在代谢综合征患者中，维生素D被认为隐藏在大量脂肪组织中，导致循环水平减少。22维生素D通过调节一些细胞因子基因的表达减低炎症反应，23Tzotzas等24报道肥胖女性减肥后血清维生素D水平升高。Chiu等25发现低维生素D的个体有更高的风险发生胰岛素抵抗和代谢综合征。Alvarez等26从他们对多个横断面研究及前瞻性研究的meta分析中发现维生素D不足(20～29 ng/mL)和缺乏(＜20 ng/mL)对胰岛素分泌和发挥作用有直接和间接影响。Maki等27发现血清甘油三酯、腰围和体块指数与维生素D水平成反相关，提示代谢综合征与低维生素D水平之间的相关性。Orgaz－Molina等28研究发现血清维生素D与无关节炎的银屑病患者的脂质和糖代谢参数(空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等)成反相关，而与银屑病性关节炎患者没有发现这一相关性。需要更多研究来评价补充一定量的维生素D对代谢综合征指标的影响效果。

另外，低维生素D水平也被发现与心血管疾病发病率增高相关。29，30

4 结语

综上所述，近年大量研究显示银屑病和代谢综合征有共同的炎症因子和发病基因，两者是紧密相联系的。而维生素D在代谢综合征中扮演重要角色，也是治疗银屑病的主要药物。因此我们认为在银屑病治疗过程中根据患者维生素D水平，对于缺乏患者的适当补充有利于提高银屑病患者疗效和降低心血管疾病发病风险和死亡率，对治疗银屑病和代谢综合征有重要意义。

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(收稿:2014－08－17 修回:2014－08－25)

Role of vitam in D in psoriasis and metabolic syndrome

ZHOU Xin，BIXin-ling，GU Jun.Department of Dermatology，Second Military Medical University，Changhai Hospital，Shanghai，200433

The incidence ofmetabolic syndrome in patientswith psoriasis increases significantly and there is a deficiency of vitamin D in the patientswith both psoriasis and metabolic syndrome.Supplement of vitamin D helps to improve the symptoms of psoriasis and decrease the risk ofmetabolic syndrome.This paper reviewed the relationship between psoriasis，metabolic syndrome and vitamin D，and the efficacy of vitamin D in the treatment of psoriasis and metabolic syndrome.

psoriasis；vitamin D；metabolic syndrome

第二军医大学附属长海医院皮肤科，上海，200433∗通信作者