邓婷婷，高 怡，马常转

（安徽省儿童医院普外一科，安徽　合肥　230001）

1例重度烧伤患儿输液工具合理选择与应用体会

邓婷婷，高 怡，马常转

（安徽省儿童医院普外一科，安徽合肥230001）

大面积烧伤，静脉治疗，PICC

对重度烧伤患儿血容量骤减和微循环的改变，伤后48 h内容易发生低血容量性休克，早期及时快速大量补液，有效静脉液体复苏抗休克和中后期静脉营养支持及长期静脉输液治疗，需要护士全面评估，快速建立有效静脉通路，便于抢救生命和安全用药。本例患儿护理难点：大面积皮肤受损，浅表静脉能见度降低，导致静脉穿刺困难。护士根据患儿实际情况，早期选择股静脉穿刺置留置针，中后期选择腋静脉穿刺留置针和经外周静脉置中心静脉导管（PICC），解决抢救、补液、静脉营养、长期静脉治疗等问题，取得很好效果，现汇报如下。

1　病例介绍

患儿，女，9岁，因“全身多处火焰烧伤6 h”入院，查体：神志清楚，心率164次/min，呼吸34次/min，头、面、颈、胸腹部、双上肢及双大腿可见烧伤创面，大部分已呈皮革样变，其内可见栓塞血管网，小部分创面形成水泡，疱皮破裂脱落，基底部苍白，渗出较多。烧伤专科检查诊断：全身火焰烧伤45%深Ⅱ°～Ⅲ°，入院后建立静脉通路、积极抗休克、补液、抗感染、静脉营养支持等，住院期间行3次清创+取皮植皮术，共住院115天，出院时头、面、颈、胸腹、双大腿创面愈合，左腋下可见瘢痕挛缩，肩关节活动受限，不能完全伸直。

2　方 法

2.1评估

因患儿全身大面积烧伤，皮肤毁损严重，可供静脉穿刺点较少，根据患儿创面的恢复情况和不同时期用药的情况，分别于不同时期选择左股静脉留置针穿刺、左腋静脉留置针穿刺、PICC。

2.2用物准备

BARD公司4FPICC导管包1套和改良塞丁格穿刺组件1套、（20×20）cm无菌纱布1包、吸收性明胶海绵、20%利多卡因1支、BD公司22G直型留置针（PICC穿刺）、BD公司20G直型留置针（股静脉和腋静脉穿刺）、贝朗输液接头、康维德（10×10）cm超薄敷料（股静脉留置针固定）、康乐保（10×10）cm水胶体敷料（腋静脉留置针固定）、3M6x7 cm高透气无菌贴膜、0.5%碘伏、10 mL注射器、0.9%生理盐水、静脉穿刺用物。

2.3股静脉留置针

患儿处于烧伤休克期，大量体液丢失，需要输注大量晶体液及血浆、白蛋白等胶体药物。患儿双小腿水肿，浅静脉不显，故选择经创面左股静脉穿刺置留置针，此处留置针护理难点:预防感染，防止导管脱落，所以在常规消毒穿刺后用超薄敷料保护创面和吸收渗液（超薄敷料覆盖在烧伤创面与留置针二者之间），再用贴膜覆盖留置针固定，在烧伤创面穿刺置留置针是建立临时静脉通路。此留置针留置68 h，因抽回血困难拔管。

2.4腋静脉留置针

大面积烧伤后，静脉营养支持和长期使用抗生素，在感染期是一个重要环节，在溶痂期，创面自溶脱痂，导致置管困难，容易发生感染。经全面评估，选择经腋静脉穿刺留置针，在感染期腋静脉留置针护理至关管重要。置管期间应密切观察穿刺部位有无外渗，妥善固定，避免留置针对烧伤创面摩擦，造成皮肤机械性损伤（二者之间放置水胶体敷料），然后用贴膜覆盖留置针固定。此留置针留置14天，因发生药物外渗拔针。

2.5PICC

患儿修复期肉芽组织形成，需长期经静脉输液治疗，外周血管有局限，对全身皮肤及静脉评估，最终在左肘部发现一隐约可见的头静脉，经评估该患儿血管选择传统直接穿刺置入PICC成功率很低，决定选择非B超引导下改良塞丁格PICC穿刺术。操作步骤：该患儿对静脉穿刺有恐惧不配合，可选用10%水化氯醛溶液0.5 ml/kg口服或灌肠，以确保患儿在术中能安静配合操作［1］，穿刺前30 min水合氯醛保留灌肠镇静，摆体位，选血管，测量，该患儿穿刺处完整性皮肤直径≤10 cm，消毒前应用医用生物胶体分散剂喷洒整个左上肢烧伤创面，待干后0.5%碘伏消毒3遍，用大纱布包裹上肢烧伤创面共三层，建立最大最有效无菌区域，禁扎止血带，右手持22G留置针缓慢进针，退出针芯，抽回血推注0.9%生理盐水确定穿刺成功，用无菌胶带固定留置针（防止留置针滑脱），请助手打开塞丁格套件和PICC导管包，再按改良塞丁格方法：置入导丝，退出穿刺套管，局麻、扩大穿刺点、沿导丝插入1/2扩张器/插管鞘组件、撤出导丝和扩张器，置入PICC导管，经插管鞘将PICC送入上腔静脉，穿刺点用明胶海绵加压止血，无菌贴膜固定导管，行X线摄片确定PICC导管头端位置。留置55天，因患儿治疗结束拔出PICC。

3　体 会

休克早期急救患者时在烧伤创面穿刺置留置针是抢救患儿生命的有效措施，采用合适固定敷料减少留置针对创面机械性损伤预防脱管的表现，在创面穿刺留置针只是建立临时静脉通路，长时间进入创面溶痂期，易造成血源性感染。感染期保证静脉营养和刺激性药物安全输入，避开创面经腋静脉穿刺置留置针，留置时间相对长，不易被患儿抓脱，具有操作简便，经济易于护理，并发症少的优点又可以解决反复穿刺的疼痛刺激造成患儿精神发育异常［2］。修复期患儿需要长期静脉输注抗生素，而大面积烧伤患儿可供选择静脉局限，静脉穿刺成功率低，而反复穿刺对血管损伤大，造成患儿置管成功率低，且穿刺次数越多，静脉炎的发生率越高［3］，故选用改良塞丁格技术，提高儿童静脉穿刺成功率，解决穿刺困难问题，而传统的直接穿刺置管方法在儿童1次性穿刺成功几率不高，增加护士心理压力，而且造成材料的浪费，我们在传统PICC置管熟练操作的基础上，尝试了儿童改良塞丁格技术的应用和创新。

［1］ 陆亚红.改良塞丁格技术在98例PICC置管患儿中的应用［J］.中华护理杂志2012，8（47）:704-705.

［2］ 徐燕玲.腋静脉留置针在新生儿输液中的应用［J］.中华现代护理杂志，2010，16（25）:3083-3084.

［3］ 廖建鄂，谷小燕.PICC致机械性静脉炎原因分析与预防［J］.现代肿瘤医学，2007，15（10）:1528.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2015.24.151.02