急性冠脉综合征痰瘀证与免疫、炎症的相关性研究

2015-01-21王芸素林仲辉陈进春

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2015年24期

关键词：二聚体冠脉综合征

王芸素，林仲辉，陈进春

（福建中医药大学附属厦门中医院心内科，福建　厦门　361009）

急性冠脉综合征痰瘀证与免疫、炎症的相关性研究

王芸素，林仲辉，陈进春

（福建中医药大学附属厦门中医院心内科，福建厦门361009）

本文综述了近年来急性冠脉综合征与免疫、炎症的相关性研究，中医对急性冠脉综合征痰瘀证的认识、急性冠脉综合征痰瘀证与免疫及炎症的相关性研究进展，以期为急性冠脉综合征痰瘀证的治疗开辟新思路。

急性冠脉综合征；痰瘀证；免疫；炎症

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是急性心肌缺血出现的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTAMI）和ST段抬高心肌梗死（AMI），是多因素综合作用的结果，其发生机制包括炎症反应、斑块破裂及血栓形成等，引起冠状动脉不同程度堵塞。ACS标记物越来越多用于鉴别心血管事件风险增高的ACS患者，越来越多研究表明，炎症、免疫反应是ACS发生早期的重要步骤，本文就近年来ACS与免疫、炎症的相关性进行综述，现报道如下。

1　现代医学对炎症、免标记物疫与ACS的相关性

炎症性标记物与ACS关系密切，目前临床常用的炎症指标有C-反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（FIB）、白细胞介素（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、D-二聚体及CD40-CD40配体（sCD40L）等。

1.1CRP

CRP是迄今为止最有用的急性时相蛋白。林江［1］等认为血中CRP的水平对ACS诊断、预后评估及中、近期心脏事件发生有较高的预测价值。张月婷［2］认为CRP的血清含量能够有效反应ACS患者病情的严重程度。杨建昌等［3］研究发现在ACS患者中CRP含量升高程度与冠状动脉病变程度呈正相关。王丽文［4］认为血清CRP水平能够反映冠状损伤的严重程度。李文军［5］研究表明CRP与ACS的发生密切相关，是ACS发生的危险因素。吴素琴等［6］认为ACS组CRP水平明显高于对照组。

1.2FIB

血浆FIB作为ACS的预测因子越来越受到重视。李文军［5］研究表明FIB与ACS的发生密切相关，是ACS发生的危险因素。张勇等［7］认为FIB与ACS的发生和冠脉病变严重程度有良好的相关性。高菲［8］发现AMI组FIB水平均显著高于UAP组，UAP组显著高于对照组。谢宗渊等［9］研究发现FIB的水平在一定程度上反映ACS患者病情的严重程度。

1.3IL-6

IL-6作为炎症细胞分化的主要调节因子，加强炎症反应。林江［1］等认为血中IL-6等炎症标志物的水平对ACS诊断、预后评估及中、近期心脏事件发生有较高的预测价值。闫杰等［10］发现ACS患者血清IL-6水平增高，提示了粥样斑块的不稳定性，有可能作为急性冠脉综合征的预测指标之一。吴素琴等［6］认为ACS组IL-6水平明显高于对照组，血清IL-6表达水平的升高可作为ACS的早期临床辅助诊断。

1.4TNF-α

TNF-α可直接损伤血管内皮细胞，使血中胆固醇易于沉积在血管壁内膜，形成动脉粥样硬化斑块；另外可产生血小板源性生长因子，促进血栓形成。杨建昌等［3］研究发现在ACS患者中TNF-α含量升高程度与冠状动脉病变程度呈正相关。闫杰等［10］发现ACS患者血清TNF-α水平增高，提示了粥样斑块的不稳定性。丛也彤等［11］发现血清TNF-α水平增高是ACS危险因子之一，其水平可作为判断ACS严重程度的指标之一。

1.5D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，对血栓形成高度敏感。张勇等［7］认为D-二聚体与ACS的发生和冠脉病变严重程度有良好的相关性，有助于ACS的早期预防和早期诊断。张月婷［2］认为D-二聚体的血清含量能够有效反应ACS患者病情的严重程度。王丽文［4］认为血清D-二聚体水平检测不仅能早期发现ACS，而且能够反映冠状损伤的严重程度。高菲［8］发现AMI组D-二聚体水平均显著高于UAP组和对照组。谢宗渊等［9］研究发现D-二聚体的水平在一定程度上反映了ACS患者病情的严重程度。

1.6sCD40L

sCD40L是肿瘤坏死因子超基因家族的一种，它是各种免疫与炎症调节的重要通路。随着ACS病因学研究的进展［10］，更多的证据表明，在ACS早期的炎症反应中，存在血sCD40L的高表达，sCD40L水平的增高与病变的严重程度密切相关，抑制其表达可减缓动脉粥样硬化的进展、提高斑块稳定性和减少血栓性疾病的发生，亦可早期预测ACS的发生风险［11］。赵晓辉等［12］发现ACS患者sCD40L水平升高与粥样斑块不稳定相关，可作为判断粥样斑块不稳定的血清学指标。马彬等［13］认为sCD40L水平可能是急性冠状动脉综合征临床识别和预测疾病严重程度的炎症指标。樊美红［14］认为ACS组患者sCD40L升高，sCD40L可能通过上调基质金属蛋白酶-9（MMP-9）表达共同促进ACS发展。

2　中医学对ACS痰瘀证的认识

ACS属中医学中“胸痹心痛”、“真心痛”的范畴，常以胸闷、心前区压榨样疼痛等为临床特征。明代王肯堂在《证治准绳》诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛。这些均表明本病瘀血的病机。

《金匮要略》中专设“痰饮”篇，正式创建“化痰温通方”瓜蒌薤白白酒汤类6张，对冠心病从痰论治作了奠基。《千金方》立“前胡汤”治“胸中逆气，心痛彻背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰。《太平圣惠方》“胸痹疼痛痰逆心膈不利方”，既有瓜蒌薤白半夏汤方意，又增入生姜、枳实，增强温化痰浊之力。《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心隔大痛，次走胸背”。以上表明本病治疗上强调从痰论治。

明代孙一奎的《赤水玄珠》主张：“瘀血留著，化而为痰，痰瘀互结者，又不可专治其痰，须兼活血行血”。秦景明《证因脉治》云：“心痹之因……痰凝血滞”。清·龚信《古今医鉴·心痛》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血”，曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中则明确提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”。以上表明胸痹与痰瘀密切相关，采用了痰瘀同治的方法。

痰和瘀既是病理产物又是致病因素，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。痰浊导致心脉痹阻更严重，而产生瘀血证更明显，这是由痰致瘀的主要病机。脾为生痰之源，但心脉瘀阻，瘀血生痰，《血证论·阴阳水火气血论》云：“瘀血即久，亦能化为痰水”。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可导致津变，这是瘀血生痰的关键病机。胸痹的发生是由痰致瘀，最终发生痰瘀互结证。

虽然现代各医家对ACS辨证分型的标准不统一，但是“痰瘀”辨证是多数医家的共识。沈绍功认为［15］痰瘀与冠心病发病关系密切，痰瘀证可能是冠心病最重要的实证型之一。洪永敦等［16］认为痰瘀证为冠心病的主要证型。中国科学院院士陈可冀教授根据临床实践自拟的经验方-愈梗通淤汤，比较具体地体现了活血化淤与祛痰并重的治疗原则。

3　ACS痰瘀证与炎症、免疫的关系

如前所述，ACS是冠心病的危急重症，炎症免疫反应是ACS发生的早期重要步骤。冠心病痰瘀证被认为是冠心病标实证中病情最重的一类，所以ACS痰瘀证应是冠心病中危重之最危重者。洪永敦等发现［17］ACS痰瘀证组的炎症因子水平高于血瘀证组，支持了中医认为ACS痰瘀证比血瘀证更为严重的辨证规律。ACS痰瘀证从免疫、炎症角度进行的研究仍偏少，本文综述了相关研究进展，以期为今后ACS痰瘀证的研究提供新思路。

［1］林江，温先勇.CRP、IL-6在老年急性冠脉综合征病变及心脏事件发生中的预测价值［J］.医学理论与实践，2014，27（24）:3259-3260.

［2］张月婷.急性冠脉综合征患者血清CRP、BNP、D-二聚体的水平变化与临床观察分析的研究［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2014，2（17）:133-134.

［3］杨建昌，文美.急性冠脉综合征患者hs-CRP、TNF-α与冠状动脉病变特征的相关性研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（12）:1490-1491.

［4］王丽文.急性冠脉综合征患者血清CRP、BNP、D-二聚体水平变化与临床意义［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（14）:1140-1141.

［5］李文军，李蕾.急性冠脉综合征中高敏C-反应蛋白、同型半胱氨酸、纤维蛋白原水平的临床研究［J］.北京医学，2015，37（1）:72-73.

［6］吴素琴，李岩，王美惠，等.急性冠脉综合征患者血清中可溶性OX40配体、IL-6等炎性介质水平观察［J］.世界中西医结合杂志，2015，10（1）:84-85，88.

［7］张勇，吉海明，王芳云，等.急性冠脉综合征患者血清脂联素、纤维蛋白原和D-二聚体的变化及临床意义［J］.陕西医学杂志，2014，43（8）:1044-1046.

［8］高菲，蓝惠华，马芳芳.D-二聚体等指标对急性冠脉综合征临床诊断价值研究［J］.人民军医，2014，75（4）:408-409.

［9］谢宗渊，白元.凝血功能与急性冠状动脉综合征的相关性研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（7）:878.

［10］闫杰，郑霞.急性冠脉综合征患者基质金属蛋白酶-9水平及与炎症因子相关性研究［J］.海军医学杂志，2015，36（2）:97-100.

［11］丛也彤，亓波.急性冠脉综合征患者血清肿瘤坏死因子-α水平与冠状动脉斑块形态的关系［J］.中国老年学杂志，2010，30（12）:1648-1649.

［12］赵晓辉，王皓娟，李淑红，等.急性冠脉综合征患者血浆sCD40L与血清基质金属蛋白酶水平的变化及其意义［J］.心血管康复医学杂志，2011，20（4）:335-337