杜真真，张灿飞，汤媛媛，马弯弯，贾小飞，黄丽娜

（河南科技大学第一附属医院，河南　洛阳　471003）

大动脉粥样硬化脑梗死的发病机制、短期预后及影响因素

杜真真，张灿飞，汤媛媛，马弯弯，贾小飞，黄丽娜

（河南科技大学第一附属医院，河南洛阳471003）

本研究对大动脉粥样硬化（LAA）脑梗死患者预后与相关因素方面采用了多因素分析的方法，较好的控制了潜在的混杂偏倚。不足之处：尽管住院期间及随访过程中对患者及家属进行了宣教工作，但出院后患者是否进行康复及康复时间、用药是否规范均有可能影响预后；仅对发病3个月的预后进行分析，时间短；样本量少，筛选的相关因素过少等缺陷，期待多中心、大样本的临床试验加以验证。

大动脉粥样硬化；脑梗死；发病机制；短期预后

急性脑梗死病因（TOAST）分型中，不同亚型的脑梗死患者预后不同。然而针对亚型中LAA脑梗死四种发病机制临床短期预后及影响因素，目前尚无这方面前瞻性研究。本研究对LAA脑梗死患者进行随访，拟在探讨不同发病机制的预后差异及影响因素，以期为不同发病机制采取个体化治疗预防方案提供指导，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月～2015年5月我院神经内科收治的LAA脑梗死患者294例为研究对象，其中男184例（62.6%），女110例（37.4%），年龄25～87岁，平均年龄（61.25±11.05）岁。

1.2诊断标准

缺血性卒中的诊断依据2013年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）专家共识；LAA脑梗死的诊断依据NEW-TOAST分型标准［1］。

1.3纳入标准

（1）LAA缺血性脑卒中患者；（2）完成影像学检查（如头颅DWI+MRA、CT/CTA或DSA、颈部血管彩超、TCD等）；（3）初次发生脑梗死或既往有急性脑梗死/短暂性脑缺血发作（TIA）病史，但生活能自理者（modified Rankin Scale，mRS≤2分）；（4）发病时间≤7天；（5）年龄≥18岁；（6）患者或家属签署知情同意书；（7）所有纳入的患者均未采用溶栓治疗，均给予抗血小板聚集、强化降脂稳定斑块、营养神经、活血、调控血压及血糖等治疗。

1.4排除标准

（1）脑出血和蛛网膜下腔出血患者；（2）心源性、小血管闭塞性、其他原因及原因不明所致的脑梗死；（3）不能完成相应影像学检查者；（4）发病到入院时间＞7天；（5）溶栓患者；（6）拒绝参加研究者。

1.5发病机制及判定标准

A.载体动脉阻塞穿支动脉。同时符合以下两条：（1）急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区；（2）该穿支动脉发出部位符合动脉粥样硬化标准，包括：①基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；②丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；③桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。

B.动脉-动脉栓塞。符合以下任何一条：（1）急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）；（2）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号；（3）脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号。

C.低灌注/栓子清除下降。同时符合以下两条：（1）梗死灶位于分水岭区；（2）符合以下情况：①有相应大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（多数狭窄＞70%，但不是必需）；②相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）；③脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）。

D.混合机制。以上任何两种及两种以上机制同时出现在同一供血动脉区。

2　结 果

2.1预后情况分析

随访287例，失访7例，随访率为97.6%。预后良好225例，预后不良62例。载体动脉阻塞穿支动脉预后最好，占92.1%；低灌注/栓子清除下降预后次之，占84.7%；动脉-动脉栓塞，占73.7%；混合机制预后最差，占38.6%。各发病机制预后良好情况比较，差异有统计学意义（x2=70.645，P＜0.001）。

3　讨 论

本研究选择了临床研究较少、急性脑梗死TOAST分型中比例较高［2-3］的LAA脑梗死患者，不仅针对不同发病机制的预后进行了比较，还对预后不良的相关因素进行了多因素回归分析。

依据发病3月后mRS评分，四种发病机制预后情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。载体动脉阻塞穿支动脉预后最好，低灌注/栓子清除下降预后次之，混合机制预后最差。分析原因可能为载体动脉阻塞穿支动脉梗死灶仅限于某穿支动脉供血区，穿支动脉发出的父动脉粥样硬化，入院后给予他汀类药物稳定斑块等治疗后，粥样硬化斑块趋于稳定；低灌注/栓子清除下降梗死灶位于分水岭区，除发病前有明显的低灌注诱因外，入院后一般不常规给予扩容治疗，待影像学检查结果回报后再给予对症处理；混合机制因至少两种发病机制同时存在，梗死灶面积较单一发病机制增大，临床预后相对不良。另一原因可能为入院时四种发病机制神经功能缺损程度不同，影响临床预后，需进一步将发病机制与相关因素及预后进行综合分析，加以验证。

本研究将可能影响预后的相关因素（患者一般情况和危险因素）进行单因素分析，结果显示，预后不良组患者年龄、高纤维蛋白原、入院NIHSS评分高于预后良好组（P＜0.05）。尽管男性在预后方面的单因素分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但将其引入多因素Logistic回归分析后显示：男性、年龄、入院NIHSS评分与LAA脑梗死预后显著相关（P＞0.05）。而在单因素分析时有统计学意义的高纤维蛋白原，在多因素分析时未达到统计学意义，故尚不能认为高纤维蛋白原与LAA脑梗死短期预后相关。

根据Logistic回归分析，男性预后不良的风险是女性的0.376倍；年龄每增加1岁，预后不良率将增加1.057倍；入院NIHSS评分每增加1分，预后不良率将增加1.386倍。本研究显示，短期预后男性较女性良好，与周官恩等［4］的报道一致。患者平均年龄（61.25±11.05）岁，考虑与女性患者绝经后雌激素水平下降有关，相关研究［5］报道雌激素对神经系统有保护作用。随着年龄的增长，卒中预后不良率增加，这与周官平等［6］的另一报道一致。多器官功能随年龄增长减退，左翃，邓有琦［7］提及衰老对心血管系统的累积效应及卒中风险在长时间内的递增特性可显著增加卒中风险，在55岁后，年龄每增加10岁，卒中风险都会倍增。国内外研究［8］均显示NIHSS评分反应患者的神经功能缺损程度，本研究也证实NIHSS评分增加，患者神经功能缺损程度加重，预后不良率增大。

［1］ Han SW，Kim SH，Lee JY，Chu CK，Yang JH，Shin HY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism［J］.Eur Neurol，2007，57（2）:96-102.

［2］ 顾力华，陈 斌，魏丹霞，等.急性脑梗死TOAST分型与危险因素的关系［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21（2）:51-52.

［3］ Wu Z，Zhao M，He M，Zeng H，Tan F，Li K，et al.Validation of the use of B-type natriuretic peptide point-of-care test platform in preliminary recognition of cardioembolic stroke patients in the ED［J］.Am J Emerg Med，2015，33（4）:521-526.

［4］ 周官恩，安中平，王景华，等.缺血性脑卒中分型、危险因素和预后的性别差异研究［J］.中风与神经疾病杂志，2014，31（7）:625-627.

［5］ 夏海波，张英谦.雌激素与缺血性脑卒中关系研究进展［J］.中华老年心脑血管病杂志，2012，14（4）:444-446.

［6］ 周官恩，安中平，王景华，等.高龄缺血性脑卒中分型及与预后关系的研究［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28（7）:628-630.

［7］ 左 翃，邓有琦.男性复发脑梗死相关危险因素的Logistic回归分析［J］.脑与神经疾病杂志，2012，20（4）:260-263.

［8］ Adams H，Davis P.Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke：A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）［J］. Neurology，2009，53（1）:126-131.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2095-6681.2015.24.090.02

河南省科技攻关计划项目（132102310167）

［科研资助］河南科技大学第一附属医院科研科