韩啸 宋来春 符竣 杨建国 卢宏彪

临床研究

杂交手术治疗Stanford B型复杂型主动脉夹层的近中期效果

韩啸 宋来春 符竣 杨建国 卢宏彪

目的 总结杂交手术治疗Stanford B型复杂型主动脉夹层的临床经验及近中期效果。方法回顾性分析2008年8月至2014年8月我院68例Stanford B型复杂型主动脉夹层患者的临床资料。所有患者均行右颈总动脉至左颈总动脉转流或左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加主动脉腔内隔绝术，平均年龄（45.5±10.5）岁，合并高血压66例、糖尿病16例、肾功能不全2例。结果 68例患者均在全麻醉下行转流加主动脉腔内隔绝术。平均转流手术时间（80.3±15.8）min，平均主动脉腔内隔绝术手术时间（14.5±5.7）min，平均住院时间（12.8±4.2）d。术后早期伤口渗血5例，均行探查止血。1例术前肾功能不全者，术后出现绞窄性肠梗阻，开腹探查，小肠大部分坏死，无法手术，家属放弃治疗。余无住院死亡病例。随访6～70个月，3例死亡，其中1例为心源性死亡，2例为非心源性死亡。1例术后3年，因胸痛复查CTA提示Ⅱ型内漏，予药物治疗。结论 杂交手术治疗Stanford B型复杂型主动脉夹层创伤小，死亡率低，术后并发症少，是一种安全有效的治疗手段，近中期结果满意，远期效果有待进一步观察。

杂交手术； Stanford B型主动脉夹层； 腔内隔绝术

近年来，主动脉夹层发病率逐年增加，其病程进展快，病死率高，是临床急危重症之一[1,2]。随着对主动脉夹层的深入认识和了解，近年来主动脉夹层的治疗方式也得到了飞速的发展，从以前的单一传统手术向腔内修复术转变，进而向结合两者优势的“杂交手术”转变[3-6]。对于大多数Stanford B型主动脉夹层，可通过单纯植入覆膜支架的主动脉腔内术隔绝术来达到治愈目的[7]。但对于夹层累及近端范围较高、内膜破口距左锁骨下动脉近（＜1.5 cm）、锚定区短、左椎动脉优势，不适合做单纯覆膜支架植入的复杂Stanford B型主动脉夹层[8]，往往需要实施杂交手术。2008年8月至2014年8月我院收治并确诊Stanford B型复杂型主动脉夹层68例，采用杂交技术进行治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2008年8月至2014年8月，武汉亚洲心脏病医院收治Stanford B型复杂型主动脉夹层68例，男性62例，女性6例，平均年龄（45.5±10.5）岁，合并高血压66例，合并糖尿病16例，合并肾功能不全2例。临床症状均表现为胸背部疼痛或腹痛。入院后予以控制性降压，常规先行主动脉及分支CT血管造影（CTA）明确诊断后，再加行血管（包括双侧颈动脉、椎动脉、股动脉及心脏）、双侧肾上腺、肾脏多普勒超声。合并轻度主动脉瓣关闭不全5例。所有病例主动脉CTA显示其夹层裂口距左锁骨下动脉开口距离＜1.5 cm，其中左侧椎动脉优势者30例，双侧椎动脉等势者18例，右侧椎动脉优势者20例；双肾动脉开口于真腔56例，左侧或右侧的一侧肾动脉开口于假腔12例，肠系膜上动脉开口于假腔者1例（腹痛者）。入院后积极内科治疗及术前准备，3～5 d后行手术治疗。

1.2 手术方法 采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉，上下肢有创动脉监测，转流术在手术室实施，随后腔内修复术在导管室完成。

转流术过程：头颈后仰位，于胸骨上窝沿皮纹做长6．0 cm的弧形切口，向两侧牵拉胸锁乳突肌，切断部分颈浅、深肌，分别显露右颈总动脉、左颈总动脉，于左颈总动脉稍外后方显露左锁骨下动脉，均套带备用。若CTA提示椎动脉为右优势型或均衡型，则行左右颈总动脉分流术，若为左椎动脉优势型则行左颈总动脉至左锁骨下动脉分流术（左锁骨下直切口）。术中用8 mm Gore-tex带环人工血管，5/0 Prolene线连续缝合。吻合结束后行人工血管内排气。检查无活动性出血，逐层缝合切口。本组资料中，行左右颈总动脉分流术38例，行左颈总动脉至左锁骨下动脉分流术30例。

主动脉腔内修复术：支架均选用Talent胸主动脉覆膜支架系统（美国Medtronic公司），支架直径28、30、32、34、36 mm，长度 140、160、200 mm。术中支架头端位置位于头臂干开口以远2例、左颈总动脉开口以远6例。直视下经左侧或右侧股动脉穿刺，植入6 F血管鞘，沿血管鞘进入6 F猪尾导管，送导管经髂外动脉至升主动脉，边进导管边造影，确认导管在真腔内，确认破口部位，沿猪尾造影管送入加硬长导丝，退出造影导管及6 F血管鞘，沿导丝送入胸主动脉覆膜支架至主动脉弓降部破口处，确认支架到位后，麻醉医师控制性减压80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），释放支架，退出输送器。沿导丝送入造影导管再次行造影，确认弓降部破口完全封闭。行股动脉及皮下组织、皮肤缝合，术毕。

术后1、3、6个月，1年及每2年进行随访，复查主动脉CTA进行随访。

2 结果

本组分流手术时间平均（80.3±15.8）min，平均主动脉腔内隔绝术手术时间（14.5±5.7）min。术毕造影示夹层裂口封闭良好，人工血管、左颈总动脉及左锁骨下动脉显影通畅。术后1～10 h脱离呼吸机，其中1例脱机后因气道分泌物多，氧合差，再次气管插管呼吸机辅助，对症治疗后治愈。术后早期伤口渗血5例，均行探查止血。1例术前肾功能不全者，术后出现绞窄性肠梗阻，开腹探查，小肠大部分坏死，无法手术，家属放弃治疗，余无住院死亡病例。

随访6～70个月，3例死亡，其中1例为心源性死亡，2例为非心源性死亡。1例术后3年，胸痛，复查CTA:左主干病变40%，Ⅱ型内漏，药物治疗。余患者复查主动脉CTA示颈部血管及人工血管均通畅，无内漏及支架移位，部分病例远端假腔血栓机化形成。

3 讨论

Stanford B型复杂型主动脉夹层主要是指夹层裂口距左锁骨下动脉开口较近，其内膜撕裂累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部[8-10]。对于部分这类病例，为延长近端锚定区及减少相关内漏的发生，对左锁骨下动脉实施封堵是可行的[11]。但在某些情况如左侧椎动脉优势型，若移植物直接覆盖左锁骨下动脉开口，势必会导致脑干梗死，出现致死性并发症，因此，保持左锁骨下动脉-椎动脉的正常血流至关重要[12]。本组30例患者均为左侧椎动脉优势型。

杂交技术在主动脉弓分支旁路的方式有多种，包括颈动脉-颈动脉、锁骨下动脉-颈动脉等。任伟等[13]采用右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉转流的杂交技术处理累及弓部的主动脉疾病，近期疗效满意。贡鸣等[14]在体外循环及正中开胸下行左颈总动脉至左锁骨下动脉转流，加直视下支架象鼻术治疗复杂Stanfor B型主动脉夹层，与本研究相比，手术创伤较大，费用高，术后恢复慢，住院时间较长。

杂交技术越来越广泛地应用在复杂主动脉病变的治疗。因其仍为有创治疗，借助完全腔内技术包括“炯囱技术”及“开窗技术”，是主动脉腔内修复未来发展的方向[15-17]。这些技术本身的复杂性使其推广受限。此外，主动脉夹层的“杂交手术”技术发展时间较短，多种技术尚处于探索阶段，缺少长期随访和疗效评估。另外，主动脉“杂交”手术后的逆行主动脉夹层形成、神经系统并发症、吻合口内漏、假性动脉瘤形成和急性心梗等严重并发症依然较高，尤其是对于复杂的主动脉弓部夹层的治疗技术和适应证选择尚无统一的标准。因此，需要进一步进行主动脉夹层治疗技术的临床研究，建立主动脉夹层介入、外科和杂交手术技术等相应的行业技术规范，进一步提高主动脉夹层新技术的治疗效果[18]。

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Hybrid operation in the treatment of complicated Stanford B aortic dissection:clinical experience and early-mid term results

HAN Xiao，SONG Lai-chun，FU Jun，et al.Department of Cardiac Surgery，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience and mid-term results with hybrid operation in the treatment of complicated Stanford B aortic dissection.MethodsSixty-eight patients［mean age（45.5±10.5）years]with complicated Stanford B aortic dissection underwent right common carotid to left common carotid artery or left common carotid to left subclavian artery bypass with endovascular graft exclusion from August 2008 to August 2014 in Wuhan Asia Heart Hospital.Comorbidities included hypertension in 66 cases,diabetes in 16 and renal insufficiency in 2.ResultsAll procedures were performed under general anesthesia.The mean bypass and endovascular graft exclusion times were（80.3±15.8）and（14.5±5.7）minutes，respectively.The length of total hospital stay averaged（12.8±4.2）days.Blood oozed in early stage of postoperative in 5 cases，and operative exploration was performed.One patient who complicated with renal insufficiency before operation had strangulated intestinal obstruction，and abandoned.The rest patients were survived in hospital stage.During a following-up period of 6 to 70 months.Three patients died:one patient died because of cardiac reason,the others were non-cardiac death.One case had chest pain after operation three years and the CTA found typeⅡ endoleak，medical therapy was obtained.ConclusionHybrid operation is an effective treatment for patients with complicated Stanford B aortic dissection.The early and mid-term results are satisfactory and further follow-up are warranted to determine its longterm results.

Hybrid operation； Stanford B aortic dissection； Endovascular graft exclusion

430022 湖北省武汉市，亚洲心脏病医院心外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．08．018

R654.2

B

1672-5301（2015）08-0744－03

2015-03-23）