赵禹博陈瑛罡王锡山

·教训与反思·

横结肠预防性造口术后直肠吻合口狭窄闭合一例

赵禹博1陈瑛罡1王锡山2

结肠； 结肠造口术； 缩窄，病理性

随着医疗器械的更新以及外科水平的不断发展，经手术治疗的中低位直肠癌患者中，其局部复发率逐年下降，并且患者保肛的机会越来越大。然而，保肛患者的增加也增加了吻合口瘘的风险［1］。在中低位直肠癌前切除术后的并发症中，吻合口瘘是最严重的并发症之一，若出现吻合口瘘，二次手术的风险显著提高。而长期的盆腔引流甚至永久性的腹壁造口都将给患者带来了极大的痛苦，严重影响其生活质量［2］。因此，部分专家提出预防性造口技术，特别针对中低位直肠癌前切除术患者，通过粪便转流使直肠吻合口保持相对清洁、降低肠管内压力来保护吻合口，有数据表明，预防性造口可降低吻合口瘘的发生率［3-4］。另一方面，一些专家提出预防性造口对低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率没有明显影响［5］，不推荐常规预防性造口，只有在患者存在术后吻合口瘘的高危因素，如术前长期肠梗阻导致肠管水肿、营养状态极差，全身感染重等情况下予以造口。除此之外，有学者提出预防性造口本身也可能增加相关并发症的发生，如造瘘口回缩、感染，吻合口瘘、狭窄等，从而导致患者永久性造口，更严重者可能导致死亡。近期我科室收治直肠癌术后，横结肠预防性造口一例，现报告如下：

一、病例简介

患者，男，56岁，主诉为直肠癌术后，横结肠造口术后1年余。患者曾于1年前于外院诊断为直肠癌，行直肠癌根治术，并行横结肠预防性造口。术后恢复良好，无放化疗病史。术后详细病理未提供。既往高血压病史，控制尚可，无其他慢性病史，此次为求还纳造口收治于我科。现一般状态良好，无明显不适主诉，饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显改变。入院后行相关检查，直肠指诊示距肛门7 cm处可触及吻合口，吻合口明显狭窄无缝隙，质硬，活动度差，无法继续进指，退出指套未见染血。肠镜检查示：自肛门插入肠镜至约10 cm可见吻合口，吻合口黏膜可见充血，吻合口周围有数条血管扩张。吻合口近端肠腔狭窄闭合，内镜无法通过，狭窄远端可见吻合钉。于狭窄闭合处可见一枚息肉样隆起，山田I型，大小约0.2 cm×0.2 cm，表面光整，基底部无蒂。自造口左侧腔插镜，可见肠腔充满灰白色粘稠及白色浑浊液体，无法继续进镜。自造口右侧腔插镜，进镜30 cm处见回肠末段，回肠末端黏膜光滑，盲肠处及升结肠处各见一枚息肉，大小为0.5 cm×0.5 cm，1.2 cm×0.8 cm，其余未见异常。诊断：结肠造口术后，肠腔（直肠侧吻合口近端）狭窄，结肠多发息肉。肿瘤系列检查未见异常。给予患者吻合口扩张等治疗后，吻合口狭窄无明显改善，未能行横结肠造口还纳手术。

二、讨论

本例中，在首次手术的术式选择上，行预防性造口时除横结肠造口外，大多倾向于选择回肠的双腔造口术，减少二次手术的创伤，同时还可降低还纳造口手术的难度。此外，由于患者未能提供首次手术记录等相关材料，无法获取首次行前切除手术的具体原因及术中情况。根据现有情况认为，造成术后吻合口狭窄可能有以下几种情况：（1）首次手术中吻合口加固手工缝合过密；（2）局部感染引起的吻合口水肿造成狭窄；（3）吻合器与肠管的组织相容性较差；（4）由于粪便转流后，直肠吻合口应处于闭合状态，使吻合线前后壁的创面形成线性愈合，是狭窄闭合的可能原因；（5）在患者术后管理上，未能指导其进行经肛门灌洗，造成“用进废退”的情况发生。

三、总结

在中低位直肠癌前切除术中，预防性造口的手术适应症及禁忌症的把握；实施预防性造口对吻合口瘘的发生率的影响；预防性造口患者损伤/收益比的高低；都需要进一步的观察和研究。此外，对于需要实施预防性造口术的患者，造口位置和方式的选择，吻合口加固处理的方式均需要做到科学、合理，为二期还纳造口手术创造一定的条件。同时，围手术期管理上，明确清晰的手术记录书写对于二次手术有着重要影响，定期给予直肠灌洗，保持对肠道的刺激，避免“用进废退”的情况发生尤其重要。在二期还纳手术时，还纳前要了解盆腔情况，包括吻合口愈合情况，排除吻合口瘘、狭窄，肿瘤复发的存在，可采用直肠指诊，电子结肠镜，钡剂灌肠造影，CT以及MRI等进行排查。

［ 1 ］ van Westreenen HL， Visser A， Tanis PJ， et al. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis. Int J Colorectal Dis， 2012， 27（1）：49-54.

［ 2 ］ Law WL， Choi HK， Lee YM， et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg， 2007， 11（1）：8-15.

［ 3 ］ Akasu T， Takawa M， Yamamoto S， et al. Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma.J Gastrointest Surg， 2010， 14（1）：104-111.

［ 4 ］ Warschkow R， Steffen T， Thierbach J， et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis. Ann Surg Oncol， 2011， 18（10）： 2772-2782.

［ 5 ］ Wong NY， Eu KW. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection： a prospective，comparative study. Dis Colon Rectum， 2005， 48： 2076-2079.

（本文编辑：杨明）

赵禹博， 陈瑛罡， 王锡山. 横结肠预防性造口术后直肠吻合口狭窄闭合一例［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：667-668.

One case of postoperative anastomotic stenosis after transverse preventive colostomy

Zhao Yubo1，Chen Yinggang1， Wang Xishan2，1Department of colorectal cancer surgery， the Second Affliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin， 150086， China；2Department of colorectal surgery， Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author： Wang Xishan， Email： wxshan1208@126.com

Colon； Colostomy； Constriction， pathologic

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.22

国家自然科学项目（81272706）

1500011哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科；100021 北京，2中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

（2015-10-03）