赵付生 延学军 陈中建

·经验交流·

完全腹腔镜下结、直肠癌根治术196例分析

赵付生 延学军 陈中建

目的 探讨完全腹腔镜下结直肠癌根治术的临床疗效和可行性。方法 回顾分析2012年10月至2015年4月我院行完全腹腔镜下结直肠癌根治术治疗的196例患者资料，评价其可行性及疗效。结果 196例手术全部获得成功，无中转开腹病例，术中出血量50～200 ml，平均80 ml。平均手术时间2小时，平均术后住院时间10天，术后平均开始进食时间48小时，术后并发症共3例，1例吻合口瘘，2例切口感染，无围手术期死亡病例。结论 完全腹腔镜下结、直肠癌根治术，因其创伤小，并发症少，术后恢复很快，而且操作过程解剖清晰，手术安全可行，因此临床效果非常满意。要求术者基本功扎实、经验丰富。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 外科手术

结直肠癌渐呈高发趋势，其治疗原则仍是以手术根治性切除为主的综合治疗方案。近年来，随着科技的进步和研究的深入，外科微创技术在临床上的应用得到了迅猛发展，尤其是微创外科技术的突飞猛进，微创外科手术设备的快速完善和提高更新，腹腔镜下肿瘤根治性切除术，以其无切口或微小切口、术野清晰，解剖操作精准、轻柔，带来出血少、骚扰小、组织损伤小，术后患者疼痛轻甚至无痛苦，恢复快、住院时间短等极具鲜明的优势特点，已被绝大部分医生和患者广泛接受，甚至患者主动要求腔镜微创手术，从而使此类微创技术迅速普及并被广泛应用。2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔镜下结、直肠癌根治手术196例患者，临床疗效非常满意，现报道如下：

资料与方法

一、一般资料

收集2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔镜下结、直肠癌根治手术196例患者。其中，男：105例，女：91例，年龄30～86岁，平均年龄58岁，其中结肠癌患者92例，直肠癌患者104例，既往有腹部及盆腔手术史病人12例。本组196例均有不同程度腹痛、腹胀或间断大便带血、粘液便等病史。术前均做纤维肠镜并活组织检查确定诊断。全组病人术前均做B超及CT检查，确定无肝及腹腔转移。术前合并症42例，其中慢支肺气肿6例，糖尿病18例，高血压、冠心病18例。

二、手术方式及步骤

术前充分准备，手术者、麻醉师和相关内科医生会诊，评判其可承受全麻和手术刺激后方可实施手术。术前均按普通全麻下肠道手术前准备的方法进行。

（一）手术方式

92例结肠癌患者根据肿瘤所在部位行经典的右半结肠或左半结肠根治性切除结肠端侧吻合术。其中右半结肠切除50例，左半结肠切除术42例；104例直肠癌患者行经典的完整直肠癌根治性切除术，其中66例肿瘤下缘距肛门≥5 cm，行低位吻合保肛手术，38例肿瘤下缘距肛门＜5 cm，腹壁完全无切口，经腹膜外腹壁结肠造口手术。

（二）手术主要步骤

1. 体位：术中根据肿瘤的位置不同，分别采用头低臀高位，向左或向右倾斜35～40度。2. 设定腹腔内压，14 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。3. 穿刺放置trocar，脐上缘置入10 mm trocar，置入30度内视镜头；直肠癌或左半结肠癌患者在右侧麦氏点附近置入10 mm trocar为主操作孔，主操作者站在病人右侧；右半结肠癌患者在左侧相当麦氏点处置入10 mm trocar为主操作孔，主刀站在病人左侧。根据需要在不同部位另外置入5 mm trocar 2～3个。4. 直视下观察腹腔内肿瘤情况，以及有否肝和腹腔内转移情况。5. 超声刀从结肠（乙状结肠）系膜根部开始游离，清晰游离出回、右结肠动脉和静脉，左结肠动脉和静脉，肠系膜下动脉和静脉，进一步游离，在辨别清楚解剖结构后用血管夹夹闭、切断，然后以超声刀向上、下和内、外结合进一步游离结、直肠系膜根部，至需切除的部位即可。游离过程中务必注意三点，第一：双侧输尿管尤其左侧输尿管的清晰显露，避免误伤。第二：游离肠系膜下血管时，注意乙状结肠动脉和直肠动脉的走向，有两种情况：一种上述两部位各自直接从腹主动脉发出，这样从肠系膜根部离断即可；另一种上述两部位血管从腹主动脉共干发出，走行一段后再分开，这种情况要辨别清楚，在分开部位离断直肠动脉即可，勿伤及乙状结肠动脉。第三：结肠系膜或直肠系膜要在相应结缔组织间隙内游离，务必做到CME 和TME。6. 对直肠癌可保肛病人，用直线型可弯曲切割闭合器，在盆底最低位切割闭合直肠末端。7. 在右下腹或左下腹切开腹壁5 cm左右切口，进腹腔，保护好腹壁（无瘤技术），提出游离好的结、直肠，按预定切除范围切断结肠。对结肠癌病人用直径32 mm管状吻合器端侧吻合；对低位直肠癌保肛病人，用直径32 mm管状吻合器吻合自肛门置入与近端直接吻合，（底座置入已切除的降结肠内）；对不保肛病人，则腹壁不切口，自左下腹一个置trocar部位扩大皮肤切口，从侧腹膜外侧提出降结肠造瘘。8. 腹腔镜下再观察腹腔游离创面无活动出血等异常情况后，根据不同情况，尽量关闭好结肠系膜，以及盆底腹膜。在下腹或盆腔预防性置入引流管，手术结束。整个手术过程中要注意掌握好无瘤技术原则。

三、疗效判定指标

1. 优：手术顺利完成，无大出血等需中转开腹，且术后恢复顺利，无肠梗阻等并发症。2. 良：手术顺利完成，无中转开腹，术后有切感染，吻合口瘘，肠粘连梗阻（能保守治愈）等并发症发生。3. 差：不能完成腹腔镜下操作，需中转开腹。

结 果

本组196例病人全部顺利完成完全腹腔镜下结、直肠癌根治手术操作，无中转开腹病例，术中出血量50～200 ml，平均80 ml，术中均未输血，完成手术时间90～210 min，平均120 min。术后住院时间8～20天，平均10天。术后1～2天拔出胃管，下床活动，并开始进无渣流质饮食。术后3～7天拔除腹腔引流管，仅1例吻合口瘘病人，20天拔除。术后并发症3例：一例为吻合口瘘，2例为腹部切口感染，均经积极治疗后痊愈。无围手术期死亡病例，无粘连性肠梗阻病例发生。术后恢复情况：判定疗效优173例，疗效良23例，疗效差0例。

讨 论

我国结、直肠癌呈高发趋势，医学技术发展至今，该病的治疗原则仍是以手术根治性切除为主的综合治疗。而传统的开腹手术的特点是：腹部大切口，进腹腔后大范围骚扰腹腔，游离组织时操作损伤范围和程度均较大，出血量多，直肠癌低位游离不满意，致TME切除不彻底，影响淋巴结清扫的质量等等。这些必需的操作给病人造成的创伤影响很大，导致术后肠粘连梗阻、切口感染，胃肠功能恢复慢，病人整体恢复慢等并发症发生率较高，而完全腹腔镜下的手术，因操作轻柔，骚扰小，解剖操作精准，组织副损伤很小，出血少等优势，使病人术后恢复更快。

完全腹腔镜下结、直肠根治手术的技术要点：1. 镜下游离结、直肠系膜根部，处理相应系膜血管时要解剖清楚，充分了解正常解剖以及解剖变异，按操作要领仔细进行，一般都能顺利完成。2. 在处理结、直肠系膜血管时务必做到辨别清楚，对看不清，不知道的管道等结构处理，一定要慎之又慎，直到清晰辨认，这样才不致损伤输尿管等重要结构。3. 在游离结、直肠系膜时，心中一直要有全系膜切除（CME和TME）的概念，操作才能到位，才能保证淋巴结清除彻底，真正做到根治。4. 直肠癌尤其是低位直肠癌游离系膜及下段直肠时，腹腔镜下的操作较传统开腹手术优势非常明显，耐心沿着正常的结缔组织间隙仔细超声刀分离，并尽可能达盆底最低位置。5. 术中沿正常的组织间隙分离，辨别清楚血管并妥善处理，一般不会发生大出血或渗血较多，影响操作的情况，这需要慢慢体会并积累一定经验。6. 因为切口小，术中保护好切口，注重无瘤技术也很重要。7. 术前评估好病人的心肺功能，只要能耐受全麻，无论年龄都可进行该技术操作，因手术时间短，更有优势。

关于术后并发症，本组仅3例，1例吻合口瘘是因为病人长期糖尿病，体质较差，术后营养治疗没有跟上。2例腹部切口感染是因为年龄大，切口内积液导致，经进一步治疗均恢复，整个围手术期没有粘连性或其他原因的肠梗阻发生。

最后，我们的体会，在严格掌握好手术指征，病人术前充分准备好，主刀医生熟练掌握腹腔镜技术，并且具备较多的开腹结、直肠癌根治术的经验的条件下，采用完全腹腔镜下结、直肠癌根治术是很安全的，也是非常可行的。我们有理由相信随着腹腔镜设备的不断完善和腔镜技术的不断发展，同时随着普外科医生和人群对微创理念的不断认可，完全腹腔镜下结、直肠癌根治术将越来越普及，造福于广大的结、直肠肿瘤患者。

综上， 我们还要强调：热情和信任固然重要，但技术的准入、术者基本功和经验对项目的开展至关重要，否则医生好心办坏事，殃及病人，就失去我们推广该技术的实际意义了。

［ 1 ］ 李国新， 梁耀泽. 腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价. 中国实用外科杂志， 2010， 30（3）： 186-190.

［ 2 ］ 郑民华. 腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价. 中华外科杂志，2005， 43（17）： 1105-1108.

［ 3 ］ 姚宏伟， 傅卫， 张同琳. 腹腔镜结直肠癌根治术的疗效评价. 中国微创外科杂志， 2007， 7（1）： 72-74.

［ 4 ］ 王向阳， 陈勇， 庞典付， 等. 腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析. 中国普通外科杂志， 2012， 21（4）： 403-406.

［ 5 ］ 刘忠升， 何海清， 王腾祺， 等. 腹腔镜结直肠癌根治术手术技巧的探讨. 腹腔镜外科杂志， 2011， 16（1）： 44-46.

（本文编辑：杨明）

赵付生， 延学军， 陈中建. 完全腹腔镜下结、直肠癌根治术196例分析［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：658-660.

Report of laparoscopic resection of colorectal carcinoma on 196 cases

Zhao Fusheng， Yan Xuejun，Chen Zhongjian. Department of general surgery， The First Affliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058， China
Corresponding author： Zhao Fusheng， Email： zfs9366@sina.com

Objective To study the clinical efficacy and feasibility of laparoscopic operation for colorectal carcinoma. Methods The clinical data of 196 cases from October 2012 to April 2015 in Nanyang Medical College First Affiliated Hospital which underwent laparoscopic operation for colorectal carcinoma were retrospectively analyzed. Results All the 196 cases were treated laparoscopic operation successfully，no cases were converted to laparotomy， the intra-operation blood loss 50～200 ml， the average was 80 ml. The average operation time was 2 hours. the average post-operation hospital stay was 10 days， the average time for post-operation eating was 48 hours. Anastomotic leakage occurred in 1 case， incision infection 2 cases， no peri-operative deaths. Conclusions Laparoscopic operation for colorectal carcinoma has the advantages of mini-invasion， low incidence of post-operative complications， quick recovery， and clear operation anatomy，safe and feasible， so it can reach to satisfactory clinical results.

Colorectal neoplasms； Laparoscopic； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.19

473058，南阳医学高等专科学校第一附属医院普外科

赵付生，Email：zfs9366@sina.com

（2015-11-12）