王勇 胡俊 张冬生 封益飞 傅赞 孙跃明

·经验交流·

腹腔镜下结直肠癌肝转移一期切除的临床研究

王勇 胡俊 张冬生 封益飞 傅赞 孙跃明

目的 分析腹腔镜下同时行结直肠癌切除术合并肝转移癌切除术的可行性及安全性。方法 选取26例江苏省人民医院结直肠外科在2013年8月至2015年5月期间完成一期切除结直肠癌原发灶合并肝转移癌切除术的病历资料，观察一期切除的可行性（术中出血、手术时间和中转开腹率）、安全性（术后并发症）和治疗效果（术后恢复情况）。结果 26例一期手术过程顺利，都获得成功。其中腔镜下结直肠癌原发灶及肝转移癌同时切除共有16例，腔镜下结直肠癌切除术加开放肝转移癌切除术共有10例。手术时间为（205.12±49.09）min，术中出血量为（296.84±376.53）ml，术后消化道排气时间（2.62±0.56）d，术后住院时间（13.92±6.80）d。术后发生腹腔感染2例，肠瘘1例，自发性气胸1例。余者均恢复良好。结论 腹腔镜结直肠癌原发灶及肝转移癌的一期切除安全可行，具有较好的疗效。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 肿瘤转移

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有上升的趋势［1］。随着现代生活方式的不断改变和人口老龄化趋势的发展，结直肠癌在全球的发病率以每年2%的速度增长，而中国则为3.9%，显著高于世界平均水平［2］。肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，约有10%～25%的结直肠癌患者在确诊的同时就已经发生肝转移，20%～25%的患者在结直肠癌手术切除后发生肝转移，而发生肝转移的患者生存期短，预后较差［3］。肝转移是结直肠癌患者的首要死亡原因。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腔镜下结直肠全系膜切除术已成为结直肠癌手术的标准术式，且腔镜下肝脏部分切除技术也日趋完善，并且在微创情况下结直肠癌和肝转移癌切除手术，较常规手术具有明显的优势。本研究旨在探讨腹腔镜结直肠癌合并肝转移一期切除术的可行性和安全性［4-7］。

资料与方法

一、一般资料

选取江苏省人民医院结直肠外科在2013年8月至2015年5月期间完成同时进行一期切除结直肠癌原发灶合并肝转移癌切除术的26例手术病例，其中男14例，女12例；年龄45～75岁，平均62.01±8.37岁；其中直肠癌5例，乙状结肠癌8例，降结肠4例，升结肠癌9例；高分化腺癌5例，中分化癌15例，低分化癌3例，未分化癌1例，粘液腺癌2例；肝脏转移肿瘤病理组织学类型与原发灶病理组织学类型一致。转移瘤直径为1～5 cm，数量1～4 个。

二、手术方法

采用气管内插管全身麻醉，患者取截石位或者“人”字位。在脐部切开皮肤约1 cm，用气腹针在脐部下缘穿刺进入腹腔，注入CO2气体建立气腹，设置腹腔内压力为15 mmHg。在脐部穿刺10 mm套管1个，用腹腔镜探查肝脏及盆腔，在确定肿瘤无腹腔播散性转移后，分别在上、下腹部穿刺5 mm及12 mm套管数个，建立操作通道。

结直肠癌根治术：（1）回盲部或升结肠癌根治术：中间入路右半结肠全结肠系膜切除术，根部离断回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉右支，完成结肠游离后做上腹正中切口6～8 cm，先将已装入标本袋的肝转移癌标本取出，再提出肠管，离断距离回盲部10 cm的小肠置入吻合器的砧头，距离肿瘤远端10 cm离断结肠，完成小肠结肠端侧吻合。（2）降结肠癌或乙状结肠癌根治术：分离出肠系膜下动静脉，用可吸收夹夹闭后切断（若行左半结肠癌根治术，离断左结肠动脉及肠系膜下静脉）。然后，向盆腔方向分离结肠系膜至肿瘤下缘至少10 cm处。在左下腹经腹直肌做长约6～8 cm的切口，先将已装入标本袋的肝转移癌标本取出，再将已游离好的肠管拉出切口外。分别在距离肿瘤远近端各10 cm处离断肠管，然后行端侧或者端端吻合。最后，检查肝创面及结肠术野区无活动性出血后，分别在肝下及盆腔放置引流管各1根。（3）直肠癌根治术：上段直肠癌在距离肿瘤下缘至少5 cm处横断直肠，中下段直肠癌行全直肠系膜切除术、距离肿瘤下缘至少2 cm处横断直肠，然后在左下腹经腹直肌做长约6～8 cm的切口，取出肝转移癌标本及将游离好的肠管拖出切口外。在距离肿瘤近端10 cm处切断乙状结肠，保留端做一荷包缝合并置入管状吻合器的砧头，经肛门行肠管吻合。

肝转移癌切除术：行不规则肝部分切除术，沿肝转移灶边缘0.5 cm切开肝脏组织，完整分离剥除肿瘤。小病灶则腹腔镜下电凝止血处理，大病灶则缝合止血。

结 果

26例患者手术过程顺利，都获得成功。其中腔镜下结直肠癌原发灶及肝转移癌同时切除共有16例，腔镜下结直肠癌切除术加开放肝转移癌切除术共有10例。手术时间为（205.12±49.09）min，术中出血量为（296.84± 376.53）ml，术后消化道通气时间（2.62±0.56）d，术后住院时间（13.92±6.80）d。术后发生腹腔感染2例，肠瘘1例，自发性气胸1例。余者均恢复良好。

讨 论

目前结直肠癌肝转移仍是结直肠癌患者最主要的死亡原因，而临床上仍缺乏一个理想的预后评分体系指导制定最佳的治疗策略。现今临床治疗结直肠癌肝转移患者必须考虑多种因素，如肿瘤的原发灶、患者的身体状况、患者症状和肝转移灶的位置、肿瘤浸润范围、潜在并发症等。因此，常规治疗结直肠癌肝转移的方式有两种：一是在切除原发病灶前先进行新辅助化疗以达到肿瘤降期后再手术；二是先切除原发肿瘤， 然后进行3～6个周期的化疗，如果评估肝转移癌可切除则进行肝转移癌切除术［8］。对于一般情况较好无严重基础疾病结直肠癌和肝转移癌两者均可手术切除的病例，目前多数专家倾向于同时手术切除［9］。一期同时切除结直肠原发灶及肝转移瘤相对于分期手术而言更具有优势，且安全可行，疗效相当［10-11］。

腹腔镜手术对结直肠癌尤其是直肠癌肝转移患者原发灶切除的优势明显。其不仅具有疼痛轻、恢复快、创面感染少、术后早期活动等特点，同时避免腹部出现两个巨大切口，显著缩短住院时间，降低医疗费用，与开腹手术相比具有更加明显的优势［12］。本文研究中相对于开放手术，腔镜下切除所用的手术时间、术中出血及其术后恢复都明显优于开放手术，且如果腹腔镜操作者技术与经验都十分丰富的话，腹腔镜可取得与开腹手术相同甚至远高于其的治疗效果［13］。

综上所述，腹腔镜手术同时切除结直肠癌及肝转移瘤在技术上是安全可行的，并且相对于传统的分期手术或同期大切口、多切口手术具有非常明显的优势，符合现代外科微创化、精准化的发展趋势，是治疗结直肠癌伴肝转移的首选方法，值得推广。

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［ 8 ］ Garden OJ， Rees M， Poston GJ， et al. Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases. Gut， 2006， 55 （suppl 3）：1-8.

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［ 10 ］ Weber JC， Bachellier P， Oussoultzoglou E， Jaeck D.Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases.Br J Surg， 2003， 90 （8）：956-962.

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［ 12 ］ 赵明， 潘长穿， 李旺， 黄子林， 王键鹏， 李宇红， 吴沛宏. 肝动脉灌注氟尿苷优化结直肠癌肝转移患者的化疗方案的探索性研究.中山大学学报（ 医学科学版）. 2011， 32 （3）：348-354.

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（本文编辑：杨明）

王勇， 胡俊， 张冬生， 等. 腹腔镜下结直肠癌肝转移一期切除的临床研究［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：653-655.

Analysis of simultaneous laparoscopic resection for synchronous colorectal carcinoma liver metastasis

Wang Yong， Hu Jun， Zhang Dongsheng， Feng Yifei， Fu Zan， Sun Yueming. Department of colorectal surgery，The First Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000， China
Corresponding author： Sun Yueming， Email： jssym@vip.sina.com

Objective To evaluate the security and feasibility analysis of resection for synchronous colorectal carcinoma liver metastasis at the same stage. Methods Twenty six colorectal cancer with hepatic metastasis patients were selected between August 2013 and May 2015 at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University and treated by the simultaneous resected surgery of the primary cancer and hepatic metastasis. At the same time， we investigated the total surgery procedure of feasibility，security and effect of treatment. Results The surgical operation procedure of 26 patients were completely successful. There are 16 patients with simultaneous laparoscopic resection of the colorectal cancer and liver metastasis surgery. The other cases were accepted laparoscopic resection the colorectal cancer plus liver metastases resection with open surgery.The mean operation time was （205.12±49.09） min. The mean account of operation bleeding loss was （296.84±376.53） ml. The mean postoperative gastrointestinal function recovery time was （2.62±0.56） d. The mean postoperative hospital stay was （13.92±6.80） d. The postoperative abdominal infection occurred in 2 cases， intestinal fistula in 1 case， 1 case with spontaneous pneumothorax. The rest were recovered well. Conclusions First phase of the laparoscopic surgery for colorectal cancer primary tumors and liver metastatic carcinoma resection is safe and feasible， it has a good curative effect and positive prospect.

Colorectal neoplasms； Laparoseopic； Neoplasm metastasis

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.17

教育部基金项目（2012YQ030261）；江苏省科技厅基础研究计划（BK20131448）

210000，南京医科大学第一附属医院结直肠外科

孙跃明，Email：jssym@vip.sina.com

（2015-11-12）