杨洋　周薇薇　梁娟

大剂量环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎的护理

杨洋周薇薇梁娟

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性。可累及多个系统和器官，以肾脏损害最为常见，临床上以狼疮性肾炎（LN）表现者高达75%［1］。环磷酰胺冲击治疗能调节免疫功能，有效地控制SLE对机体组织器官的损害，缓解LN，保护肾功能，减少复发。当大剂量用药时，虽然提高药物剂量强度，能明显增加疗效，但不良反应也随之加重。因此，做好治疗期间的护理至关重要。本院2007年7月至2014年12月，应用大剂量环磷酰胺（CTX）冲击治疗LN患者180例，本文将全程的护理措施进行总结，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2007年7月至2014年12月SLE合并LN患者207例，男12例，女195例，年龄16～75岁。病程3个月～6年，其中初治者141例。

1.2化疗剂量与方法大剂量CTX冲击治疗：CTX 10～16mg/（kg・次），加入0.9%生理盐水250ml中缓慢静脉滴注，4h内输完。除病情危重冲击治疗1次/2周外，通常冲击治疗1次/4周，治疗6次，然后改为冲击治疗1次/3个月，至疾病活动静止后1年，才停止冲击治疗。

2　结果

完全缓解130例，部分缓解47例，未缓解30例，总有效率为（完全缓解例数+部分缓解例数）/总数×100%= 85%。治疗期间207例发生脱发反应；177例有胃肠道不良反应；109例化疗后发生骨髓抑制；13例肝脏损害；未发生出血性膀胱炎及心脏毒性、神经系统损害；对症处理后均好转。

3　护理

3.1心理护理 SLE合并LN是慢性病。病程迁延，反复发作，且有逐渐加重趋势，LN患者随病情进展出现高血压、尿毒症；药物副作用出现无菌性股骨头坏死、恶心、呕吐、口腔溃疡等［2］。由于病情反复久治不愈，生活自理能力下降，影响学习和工作；自我形象的改变使患者对生活失去信心；部分患者对生育的强烈愿望担心家庭及婚姻出现危机。患者及家属均易产生焦虑、恐惧、悲观的情绪。因此，应加强沟通，向患者及家属介绍LN、CTX冲击治疗及适时妊娠的相关知识，并说明不良的心理状态对身体的康复不利，反而加重病情，鼓励其正确对待疾病。介绍一些长期生存的典型病例，告知家属亲友给患者物质和精神的支持与鼓励的重要性，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，必要时采取保护性治疗。

3.2用药的护理 CTX应现配现用，使用微量输液泵保证药液在规定时间内（4h）匀速输入。制定静脉使用计划，给药前根据化疗药物的刺激强度、输液量、化疗周期性，合理选择输液部位、血管，每次更换注射部位，计划使用。输液过程中应加强巡视，密切观察输液滴速及液体有无外渗。化疗药物一旦外渗即刻停止输注，尽量回抽渗入组织的化疗药物。迅速用20%利多卡因5ml加地塞米松5mg稀释后行局部环状封闭，抬高患肢，局部冷敷以灭活外渗液。并安慰患者，用50% 硫酸镁或粉剂湿热敷，2次/d。

3.3胃肠道反应的护理 化疗过程中，患者体内水电解质紊乱，易出现胃肠道反应如恶心、呕吐、和食欲减退等，给患者带来巨大痛苦，影响下一步的治疗。因此，应注意保证营养供给，减轻肾脏负担。给予优质蛋白质、清淡、易消化饮食。宜少食多餐，勿食生、冷、油腻及多纤维素食物。注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重病情。忌烟酒、辛辣食物、牛奶和乳制品。建议患者避免在治疗前后2h内进食。必要时，在患者静脉滴注大剂量CTX前30min，给予昂丹司琼8mg静输推注。音乐疗法，即在患者化疗前应用镇吐剂的同时，选择患者喜欢的音乐、歌曲、诗歌、赞美诗等通过佩戴耳机收听，至化疗结束后30min，以分散患者注意力的方法来减轻压力。

3.4骨髓抑制的护理 大剂量CTX的主要不良反应是骨髓抑制，白细胞减少较血小板减少为常见，加之LN的患者长期使用激素及免疫抑制剂，抵抗力下降，容易受到细菌侵犯而引起各器官的感染。因此，应尽量将患者安置在单人房间，用紫外线消毒机空气消毒1次/d，20～30min/次。限制探视人员，医护人员和患者家属患感染性疾病者不得入内。患者身体虚弱或感染性发热时易出汗，一些皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部等部位易出现皮肤损伤感染，用温水擦洗1～2次/d，待干后涂滑石粉。肛周感染者，每次大便后及临睡前用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴。观察口腔黏膜的变化，如有充血、水肿、口腔刺痛感或味觉的改变等，选用相应的抗生素漱口液（过氧化氢液、甲硝唑、3%碳酸氢钠等）漱口。

3.5 出血性膀胱炎的护理 当CTX大剂量静脉滴注，而又缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎。这是由于CTX在体内的活化产物磷酰胺氮芥及丙烯醛由尿排泄时，在膀胱中浓集，用冲击剂量可引起肾损害。因此，用药期间应密切观察尿液的颜色、性状、量，定期监测肾功能。充分重视水化疗，补液量＞3000ml/d，鼓励患者多饮水，勤排尿。

3.6其它护理 当使用大剂量CTX治疗时，除上述常见的不良反应外，其他反应包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。因此，密切观察患者的生命体征、皮肤黏膜变化、有无黄疸并监测肝功能。给予心理疏导，指导患者使用假发、帽子等物品以渡过脱发期。告知青年女性应注意晚婚，疾病的活动期应避孕，待病情稳定后再考虑生育，病情活动伴有心、肺、肾功能不全者禁止妊娠。

3.7健康指导 保持乐观情绪及良好的生活方式，避免诱发因素，预防急性发作。如外出时采取遮阳措施，避免阳光直射裸露的皮肤。避免使用对皮肤有刺激的物质，如碱性肥皂、化妆品、染发、烫发剂等。禁用能诱发本病的药物，如青霉素、异烟肼、磺胺类及雌激素类药物。对要求生育者，应指导其适时妊娠：在LN缓解1年后可怀孕，并尽力保持LN在怀孕期间不活动；妊娠前3个月至妊娠期应用CTX可能影响胎儿生长发育，必须停药≥3个月方能妊娠［4］。

4　讨论

CTX水溶液仅能稳定2～3h，临床使用时要想提高血液缓解率，减轻药物的毒副作用，CTX应现配现用并按时按量给药，使用微量输液泵合理调整输液速度确保药液在血浆中的有效浓度，使药液在规定时间内匀速输入。临床研究证实CTX冲击治疗有利于加快LN缓解，改善肾功能，提高疗效，并且抑制特异性抗体产生的效应，对消除LN的非特导性炎症和T淋巴细胞介导的免疫有良效，能迅速控制SLE的活动，对LN合并急性肾功能衰竭的近期疗效及远期预后均有积极作用［3］。

如何提高CTX冲击治疗的疗效、减少不良反应的发生等问题值得医护人员重视。作者认为，除了先进的药物和专业的医生，护理工作在治疗过程中也起着重要的作用［4］。通过对患者实施早期的心理干预，提高患者主动参与治疗的欲望和毅力是达到护理效果的关键。应与患者充分沟通，详细介绍大剂量CTX治疗的方法，使患者对治疗有充分的了解，消除患者的紧张情绪，从而能更好的配合治疗。

发热、脱发、胃肠道反应等化疗药物不良反应不可避免，通过护理干预和健康知识宣教，使患者掌握相关知识，了解引起这些症状的原因和应对的方法，提高患者的耐力和毅力，通过多饮水、物理降温、转移患者注意力、听音乐、合理安排进餐时间和环境等措施，不适症状可自行缓解，2～3d症状消失。

总之，在用药前充分了解各种化疗药物的作用及毒副作用的同时，还应对患者进行充分的化疗前评估，掌握病史，了解患者各系统的功能状态和心理状态。对化疗后容易及可能发生的毒副反应做出准确判断，以提前做好各种相应的预防护理措施，尽最大可能防止和减少化疗药物毒副反应的发生，保证整个治疗过程的顺利进行［5］。

1叶任高，陆再英.内科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004.897～899.

2王丽，徐亚梅，金怀芝.狼疮性肾炎患者焦虑抑郁原因及焦点式护理教育.蚌埠医学院学报.2008，33（2）：242～244.

3张淑芳.中国医师药师临床用药指南.重庆：重庆出版社，2009.398～399.

4周娟，杨波.286例强脉冲光子脱毛的临床疗效及护理体会.中华全科医学，2011，9（12）：1983～1984.

5梁娟，钱家美.去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷治疗急性白血病16例的护理体会.蚌埠医学院学报，2008，33（2）：246～247.

233000 安徽省蚌埠市第三人民医院