周巍　章永江　陈光烈　沈方

经单鼻孔蝶窦入路神经内镜和显微镜下切除垂体瘤临床分析

周巍章永江陈光烈沈方

目的 探讨显微镜和神经内镜技术下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的临床应用疗效和优缺点比较。方法 回顾性分析2010年7月至2014年7月间经CT和MR诊断的48例初发垂体腺瘤患者的临床资料。结果 与显微镜组比较，术后神经内镜组的肿瘤全切率较高（85% vs 57.14%），患者痊愈率提高（75% vs 53.6%），复发率下降（15% vs 21.4%），虽然内镜组的手术时间（min）延长［（115±45.2）vs（95±38.5）］，但是患者总住院天数（d）下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7）］，上述差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 内镜经鼻蝶垂体瘤手术中具有良好的深部照明及全景化视野等优点，较显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的过程更微创，提高肿瘤的全切率，手术创伤小，患者恢复快。

单鼻孔经蝶 垂体瘤 显微镜 神经内镜

随着神经内镜技术的不断发展，垂体腺瘤的手术入路向着越来越微侵袭的方向发展［1］，已有多个神经外科中心报告了内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术方法和疗效观察［2］，但是神经内镜能否最终取代显微手术，成为垂体瘤微侵袭性标准术式。作者自2010年7月起开始使用神经内镜经单鼻孔蝶窦入路开展垂体腺瘤的切除，并将其与同期进行的显微镜手术临床资料及治疗效果进行比较，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2010年7月至2014年7月间在本院接受治疗的垂体腺瘤患者48例的资料，其中显微镜组28例采用传统的显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤，其中男15例，女13例；年龄28～72岁，平均年龄（45.0±15.7）岁。内镜组20例采用全内镜经单鼻孔切除垂体瘤，其中男12例，女8例；年龄22～68岁，平均年龄（53.2±16.3）岁。入选标准：性别不限；年龄25～75岁；肿瘤主体位于鞍蝶内，而不存在广泛侵犯海绵窦者，并且接受了经鼻蝶入路手术。排除标准：垂体微腺瘤的诊断仅有影像学或内分泌学的证据；缺少任何一项依据者；垂体瘤复发或既往接受过药物内分泌治疗的患者；肿瘤合并卒中患者；肿瘤直径＞30mm或＜5mm者；侵袭性生长或病变主要位于鞍上者。病人的分组主要基于患者本人意愿及手术医师对于术式的熟练程度综合考虑，本研究的进行得到了医院伦理委员会的同意，患者对于手术方式的选择完全具有知情同意权。两组患者性别、年龄、病程长短和肿瘤大小等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）显微镜组：术前修剪鼻毛。患者取平卧位，头后仰15°～20°，向术者方向偏转20°，气管内插管麻醉，采用0.01%肾上腺素浸湿的棉条以收缩鼻黏膜血管。扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢撑大，再插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁，扩张后蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处黏膜予以钝性折断，鼻中隔连同其表面黏膜同时推向对侧。显微镜下找到蝶窦开口，显露骨性蝶窦开口及前壁，气钻磨开蝶窦前壁，咬除蝶窦分隔和蝶窦黏膜，于鞍底再次用磨钻磨开鞍底，钩刀十字切开鞍底硬膜，显微镜下注意辨认肿瘤与正常垂体组织，用不同角度的刮匙及细吸引器缓慢沿肿瘤假包膜清除肿瘤组织。突入鞍上的肿瘤组织可通过适当增加颅内压，待鞍隔向下塌陷后便可切除。鞍内用止血纱布填塞止血，若术中出现脑脊液漏，可取自体脂肪组织联合明胶海绵与耳脑胶进行填塞修补。复位骨性鼻中隔和黏膜，膨胀海绵填塞鼻腔。（2）神经内镜组：德国Storz公司硬性内镜引导下将浸有0.01%肾上腺素的棉条沿鼻道填塞至蝶筛隐窝，反复数次以收缩鼻黏膜血管。0°内镜下在中上鼻甲间的蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，用尖刀切开蝶窦前下壁黏膜并翻向下鼻甲方向，暴露蝶窦下壁骨质，在内镜观察下，长柄微型气动磨钻从蝶窦开口处磨开蝶窦前下壁骨质，形成约1.5cm×1.5cm的骨窗，继续磨除蝶窦分隔，去除蝶窦黏膜并显露鞍底，高速磨钻磨除，暴露硬膜，双极电凝烧灼后，十字切开，内镜下注意辨认肿瘤与正常垂体组织，沿肿瘤边界予以刮除，最后将30°镜伸入鞍内，观察两侧海绵窦及鞍上有无残留肿瘤并予以切除，若双侧海绵窦清晰可见且鞍隔塌陷则表明肿瘤切除彻底。余处理方法同显微镜组。

1.3疗效标准 疗效判定时间为每个患者终点随访时间。痊愈：根据术后影像学检查证实肿瘤完全切除（100%）且术后激素值降至正常范围内。改善：肿瘤经影像学检查证实大部分（＞60%）被切除，激素值下降＞50%，但仍高于正常值，各种临床症状改善。无效：肿瘤在影像学上表现为残存较多（＞40%），激素值下降＜50%，临床症状无明显变化甚至出现加重。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者随访时间6～12个月，平均8.9个月。通过比较术前和术后增强MRI的资料对手术切除肿瘤的程度进行评估，结果显示，神经内镜组的肿瘤全切率高于显微镜组（85% vs 57.14%），相应的患者术后痊愈率前者也高于后者（75% vs 53.6%），经χ2检验，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。比较两组病例的并发症和复发率后发现，虽然神经内镜组与显微镜组比较，其术后一过性多尿、嗅觉丧失，脑脊液瘘的发生率均下降，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），而两组在复发率上的差异有统计学意义（21.4% vs15%，P＜0.05），提示神经内镜组的远期效果较好。两组病例中均无死亡病例。比较两组病例的手术时间和住院时间后发现，虽然神经内镜组与显微镜组比较，其手术时间（min）有所延长［（115±45.2）vs（95±38.5），P＜0.05）］，但是前者的总住院天数发生了显著性下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7），P＜0.05）］。由此可见，与常规显微镜手术比较，神经内镜的优势在于有助于提高肿瘤全切率，改善患者治愈率，减少远期复发率，并缩短患者住院时间。

3　讨论

单鼻孔经蝶窦是目前治疗垂体瘤最为常用的手术入路方法［3］，目前临床上多采用显微镜与神经内镜两种工具辅助下行微创手术。其中显微镜手术优点为可提供三维视野，能清楚显示解剖结构，直视下止血可靠，相应的显微手术器械配套成熟，术者双手配合灵活。术中在内窥镜的帮助下可直接经鼻孔到达蝶窦，术中只需钝性分离部分黏膜及打开蝶窦即可切除肿瘤，不易伤及鞍上结构如丘脑下部等。但是与内镜比较存在如难以观察到一些不能通过直视了解的重要解剖结构、深部照明差等缺点，存在手术盲区，极易发生肿瘤残留［4］。与之比较，神经内镜的优点主要是可以在多角度镜头的支持下，能进入蝶鞍内直接观察蝶窦全貌，辨认颈内动脉隆起、视神经隆起等重要解剖标志，评估肿瘤切除后的瘤腔情况，了解鞍旁结构，甚至可到达颅前窝底各小沟、斜坡区。内镜手术野光线好，克服了显微镜的管状视野、越往深部光线越弱的缺点，而且通过多角度观察解决显微镜下的盲区，从而能在最大程度切除肿瘤的同时保存正常垂体组织成为可能［5］。此外，神经内镜入路不需要扩张器扩张鼻腔，直接从蝶窦开口进入蝶窦，因此对正常鼻腔结构破坏较小，减少了鼻窦相关的并发症。术后患者恢复明显加快。当然内镜与显微镜比较也存在一定的缺点，例如提供的是二维图像，缺少显微镜下的三维图像的深度和层次感，镜头容易受到血液的污染，若无固定装置，内镜与相关器械难以在狭小的空间同时操作。对于神经外科医师而言，最主要的阻力来自于需要在显微镜基础上重新学习专门的内镜操作，存在一定的学习惰性，影响内镜手术的开展。

本资料结果显示，在积累一定数量的手术经验后，神经内镜应用的主要优势在于提高肿瘤全切率，改善患者治愈率，减少远期复发率，并缩短患者住院时间。作者认为，神经内镜下开展经蝶垂体瘤手术中具有良好的深部照明及多角度视野的优点，较传统的显微镜下单鼻孔经蝶入路切除垂体瘤，手术过程中更加微创，显著提高了肿瘤的全切率，因此在临床实践中，垂体微腺瘤，可根据术者的经验，采用显微手术或神经内镜手术均为合理的选择，但是对于垂体大腺瘤，可以优先考虑神经内镜手术。对鞍上外和后外侧等传统显微镜盲区下的肿瘤，在内镜下只需要主动利用不同角度的观察镜伸入到鞍内，便可以在直视下完成切除。在早期内镜手术时候，要及时调整术者的空间立体感，特别关注中线结构及两旁的神经血管，器械始终保持在解剖安全区域内进行。

1Dallapiazza RF，Jane JA Jr. Outcomes of Endoscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery. Endocrinol Metab Clin North Am，2015，44（1）：105～115.

2Karppinen A，Kivipelto L，Vehkavaara S，et al.Transition from microscopic to endoscopic transsphenoidal surgery for nonfunctional pituitary adenomas.World Neurosurg，2015， S1878-8750（15）00131-X.［Epub ahead of print］

3Elhadi AM， Hardesty DA， Zaidi HA，et al.Evaluation of surgical freedom for microscopic and endoscopic transsphenoidal approaches to the sella. Neurosurgery，2015，11（Suppl 2）：69～79.

4De Divitiis E，Laws ER，Giani U， et al.The Current Status of Endoscopy in Transsphenoidal Surgery： An International Survey.World Neurosurg，2015， 83（4）：447～454.

5Cappabianca P，Cavallo LM，Solari D， et al.Endoscopic endonasal surgery for pituitary adenomas. World Neurosurg，2014，82（Suppl 6）：S3～11.

浙江省宁波市社会发展科技项目（2013C50027）

315010 浙江省宁波市第二医院神经外科