吴爱荣　许春芳*

妊娠合并急性胰腺炎临床特点 治疗及预后分析

吴爱荣许春芳*

目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的临床特点、治疗及预后。方法 回顾性分析29例APIP患者的临床资料，总结其发病特点、治疗方法及母婴结局。结果 29例APIP患者中，晚期妊娠19例。胆源性9例，其中重症急性胰腺炎1例；高脂血症性8例，其中重症5例。27例孕妇痊愈，2例母婴死亡，2例引产，其余均获活婴。结论 妊娠晚期是APIP的高发时期，胆系疾病及高脂血症是重要的的危险因素。规律产检、去除危险因素是降低APIP发病率并改善妊娠结局的关键。

急性胰腺炎 妊娠 结局

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）较多发生于妊娠晚期，其临床表现不典型，易误诊、漏诊，是妊娠期母婴病死率较高的疾病之一。本文回顾性分析本院收治的29例APIP患者的临床资料，以探讨其临床特点、治疗及预后。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2010年1月至2014年12月本院消化内科、产科、急诊科收治的29例APIP患者。年龄17～39岁，平均29.59岁。其中妊娠早期3例、中期6例、晚期19例、产褥期1例。发病前未规律产检10例，其余规律产检。初产妇24例，经产妇5例。自然受孕26例，试管婴儿3例。单胎妊娠27例，双胎或多胎2例。胆源性9例、高脂血症性8例、发病前暴饮暴食8例、不明原因4例。重症急性胰腺炎（SAP）6例、轻症急性胰腺炎（MAP）23例。1例合并轻度子痫前期，1例合并糖尿病。

1.2临床表现 29例患者均以腹痛为首发症状，入院时表现为中上腹或右上腹痛，伴恶心、呕吐19例，放射至腰背部8例，发热13例，心率加快（＞110次/min）6例，血压正常20例，升高3例，下降6例。所有患者中上腹或右上腹压痛明显，伴明显反跳痛6例，25例肠鸣音不同程度减弱或消失，移动性浊音阳性4例。2例出现全腹痛、明显肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音消失等弥漫性腹膜炎体征。

1.3辅助检查 血淀粉酶升高28例，升高＞3倍22例；脂肪酶升高25例；血糖升高10例；甘油三酯升高17例，其中＞5.65mmol/L 11例，＞11.3mmol/L 6例；血钙＜2mmol/L 9例；总胆红素升高6例；转氨酶升高13例。所有患者均行腹部B超检查，其中胰腺增大23例，肠道积气导致胰腺显示不清晰6例，胰腺周围渗出10例，腹腔积液8例，胆囊结石6例，胆总管结石3例。7例患者行增强CT检查，均提示胰腺肿胀，胰腺周围渗出明显，伴不同程度腹腔积液及胸腔积液，其中发现胆总管结石1例，胆囊多发结石1例。

1.4治疗 所有患者均予禁食、胃肠减压、解痉止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、抗感染、维持酸碱平衡并纠正水电解质紊乱、营养支持等基础治疗，并根据具体情况调整用药。必要时予血液灌流、肾脏替代治疗（CRRT）。监测孕妇生命体征，并动态监测胎儿无应激试验（NST）评分。予硫酸镁抑制宫缩，对需终止妊娠的晚期妊娠孕妇予促胎肺成熟治疗。

2　结果

所有患者给予适当的产科处理和外科干预。6例SAP患者中，2例予剖宫产终止妊娠，3例予剖宫取胎术+胰周包膜切开术+腹腔引流，1例予剖宫取胎术+胆囊造瘘+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术；23例轻症患者中，7例予剖宫产，4例平产，2例予引产（其中1例合并胎儿脑积水畸形），其余10例好转后出院等待分娩。

在6例SAP患者中，并发休克2例，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）1例，急性肾功能损伤2例，多器官功能障碍综合征（MODS）2例。2例母婴均死亡，1例孕妇痊愈但胎儿窘迫，入新生儿ICU后好转，另外3例孕妇痊愈胎儿正常。23例妊娠合并轻症急性胰腺炎患者中，孕妇均痊愈，除2例引产外胎儿均存活，其中1例胎儿轻度窒息。

3　讨论

APIP临床较少见，有文献报道其发病率为0.1%～0.01%［1］，而孕早期、中期、晚期及产后各占19%、26%、53%、2%［2］，但妊娠晚期的比例相对较高（65.52%），可能与本资料样本量较少有关，也可能因为生活水平的提高，孕妇妊娠晚期摄入过多食物，因为高脂血症或者暴饮暴食发病的比例增高。本资料中APIP平均发病年龄为29.59岁，可能与现在推行晚婚晚育以及开放二胎的政策有关。

APIP的病因较为多样，但最主要的为胆系疾病和高脂血症，胆系疾病中又以胆道结石为主。本资料中9例为胆源性胰腺炎，影像学检查发现胆囊结石6例，胆总管结石3例。胆源性APIP的发生与妊娠期神经内分泌变化以及妊娠本身对胆道的机械作用有关。妊娠期孕激素的升高导致胆汁分泌增加且胆固醇成分增多，肝肠循环减少；使胆道张力降低、胆囊排空减弱；妊娠后期子宫增大机械性压迫胆道系统使胆汁分泌不畅。这些均能够导致或者加重原有的胆道炎症、胆道结石，引起胰胆管开口梗阻，胰液引流不畅进而诱发胆源性胰腺炎。

本资料中高脂血症性胰腺炎8例，甘油三酯均＞11.3mmol/L。6例重症患者中，5例患有高脂血症，甘油三酯高达22.4～46.5mmol/L。有研究表明高水平的甘油三酯及其分解产物对胰腺具有毒性作用，尤其当甘油三酯水平＞11.3 mmol/L时更容易导致高脂血症性胰腺炎［3］，而降至＜5.65mmol/L其发病可能性明显降低，同时能够阻止已发胰腺炎病情进一步加重［4］，所以尽快降低甘油三酯水平是治疗急性重症高脂血症性胰腺炎的关键之一。

APIP的诊断主要根据患者临床表现、血淀粉酶以及影像学检查等结果。但其临床表现多不典型，而且因妊娠时期增大的子宫将胃肠及网膜向上推移覆盖于胰腺，腹膜炎的体征可不明显。此外，APIP易与其他急腹症相混淆。其治疗包括禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗炎、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、抑酸抑酶、保护多脏器功能等基础治疗，适时终止妊娠等产科处理以及腹腔引流等外科干预。必要时也可以行血液灌流或CRRT。

APIP是妊娠合并外科急腹症中孕产妇死亡的第一位原因［5］。本资料6例重症患者中2例孕产妇出现了MODS以及严重感染等并发症，导致母婴双亡，严重影响孕产妇的围生结局。除了早期诊断、合理治疗，系统规律的产前检查、指导孕期合理饮食、控制血脂对改善母婴结局较为重要。

1Pitchumoni CS.Acute pancreatitis in pregnancy.World J Gastroenterol，2009，15（45）：5641～5646.

2KD R， PS R. Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am， 2001，28（3）：71～580.

3孙诚谊， 潘耀振. 高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展.世界华人消化杂志， 2008，16（4）：43～349.

4Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol， 2003，36（1）：54～62.

5MT C， VA T， DA R. Nonobstetric emergencies in pregnancy： Trauma and surgical conditions.Am J Obstet Gynecol， 1997，177（3）：497～502.

215006 苏州大学附属第一医院消化内科