肖萍 阙彬 万政佐

●药物与临床

罗哌卡因椎旁神经阻滞半数有效浓度的观察

肖萍 阙彬 万政佐

椎旁神经阻滞可为单侧乳腺区段切除术提供满意的术中麻醉和术后镇痛[1]。局麻药的浓度和容量是影响神经阻滞成功率的重要因素之一，为了达到理想的阻滞效果，临床上常使用较高浓度的罗哌卡因，但同时会增加不良反应发生率。超声引导可较为直观地观察穿刺针的路径及局麻药注射后药液的扩散和分布情况，从而提高阻滞效果，减少局麻药用量，降低局麻药毒性反应以及与穿刺相关不良事件的发生。本研究采用序贯法，拟确定超声引导下罗哌卡因椎旁神经阻滞的半数有效浓度（使50%患者椎旁神经支配区感觉完全阻滞所需罗哌卡因浓度，EC50），为临床罗哌卡因用于椎旁神经阻滞的有效性和安全性提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究己获医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2014年3至7月在我院择期行单侧乳腺肿块区段切除术的女性患者30例，年龄20～65岁，平均（48±12）岁；体重42～65kg，平均（55±8）kg；BMI＜24kg/m2；ASAⅠ～Ⅱ级。无严重心、肺、肝肾、凝血功能异常，无神经系统疾病及穿刺部位感染，排除长期使用麻醉性镇痛药、催眠药及对已知酰胺类局麻药过敏者。

1.2 麻醉和超声观察方法 患者入手术室后，建立静脉通路，面罩吸氧，采用S/5型心电监测仪（美国Datex-Ohmeda公司）持续监测BP、HR、RR、血氧饱和度（SpO2）和ECG。患者患侧向上卧位，常规皮肤消毒，选择便携式超声仪（S-NERVE，美国SonoSite公司），将超声探头放置在棘突连线旁开3cm处，探头纵轴与棘突连线平行，可以看到棘突与连接棘突的胸膜（位于横突深处的强回声结构）形成城墙样回声图（图1）。选择T4棘突上缘旁开2.5cm处，穿刺点采用1%利多卡因作局部浸润，从两个横突的中间进入椎旁间隙并避免针头和椎骨的接触，在超声图像的引导下确认穿刺针所在的位置，使针头末端至肋横突韧带深面胸内筋膜浅面，回抽确认无血或气后，注入罗哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）0.4ml/kg，注药时间约为1min。注药后在椎旁间隙可以看到强回声的胸膜凸向肺组织和低回声液性暗区（图1）。

图1 胸椎旁间隙阻滞超声图像（A:超声显示上下位棘突及其相连的胸膜成城墙样回声，横突与胸膜围成椎旁间隙；B：注药后椎旁间隙为液性暗区；TP:横突；P：胸膜；PVB:椎旁间隙）

椎旁阻滞由同1位麻醉医师完成。采用序贯法，每1例患者初始罗哌卡因浓度确定为0.42%。其原则是从高浓度开始，若上1例患者麻醉有效，则下1例患者罗哌卡因的浓度下调1个浓度梯度；若麻醉阻滞不全，则下1例患者所用罗哌卡因上调1个浓度梯度，相邻浓度的比值为1.2倍，画出罗哌卡因浓度序贯反应曲线图。视觉模拟评分法（VAS）≥2分以上或患者诉有疼痛感，不能配合手术时，加用区段切除术常用的局部浸润麻醉完成手术。术中发生低血压（MAP低于基础值的30%）或心率＜50次/min时，静脉注射麻黄碱5～10mg或阿托品0.5mg；发生呼吸抑制（SpO2＜90%）时，提醒患者呼吸，必要时可采取面罩加压手控辅助呼吸。

1.3 观察指标 由1位不知罗哌卡因浓度的麻醉医师评价阻滞效果，于注药后15～20min内，每隔5min对患者进行酒精棉签测试冷感觉消失的范围，确定术侧阻滞平面后，手术开始，采用VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛，VAS为0分说明麻醉阻滞效果满意。记录患者麻醉前和麻醉后5、10、20min的MAP、HR、SpO2。观察记录围术期心血管不良事件，如低血压、心动过缓及术中寒颤、胸闷、憋气、血肿、霍纳综合征等不良反应的发生情况。记录麻醉有效率（p），计算所用罗哌卡因各浓度的对数（lgx）及该浓度下的有效病例数（n），两相邻浓度对数的差值（d），按Dixon-Massey序贯法公式[2]计算EC50及其95%可信区间（95%CI）：

EC50的对数值：

EC50对数值的标准误：

EC50对数值的95%CI：（lg EC50-1.96 Slg EC50，lg EC50+1.96 Slg EC50），取反对数即得EC50及95%CI。

2 结果

2.1 患者围术期生命体征及不良反应发生情况 患者椎旁神经阻滞前后BP、HR、SpO2均维持在正常范围；仅1例患者主诉胸闷，吸氧后好转，其余患者无不良反应发生。

2.2 阻滞效果评价及罗哌卡因EC50阻滞平面在T2～T7。罗哌卡因浓度在0.35%和0.24%时部分呈现有效，部分呈现无效；0.20%浓度时全部呈现无效。通过上述公式计算，超声引导下罗哌卡因椎旁神经阻滞的EC50为0.277%，95%CI为0.228%～0.322%，序贯反应曲线见图2。阻滞不全的患者局部浸润麻醉后均顺利完成手术。

图2 患者罗哌卡因浓度序贯反应曲线

3 讨论

椎旁神经阻滞在乳腺区段切除术中应用较多，其麻醉效果已逐渐被学者所肯定[3]。有研究表明，椎旁神经阻滞对传导疼痛的交感神经阻滞较硬膜外阻滞完善[4]。乳腺区段切除术为体表手术，对肌松要求低，仅要求达到有效镇痛。有文献报道临床剂量（75mg,1.97mg/kg）的罗哌卡因可引起中枢神经系统和循环系统毒性反应[5]，因此确定临床最佳有效浓度，减少对机体生理功能的影响，具有积极的临床指导意义。

周围神经阻滞的效果除了受局麻药的浓度、容量等影响外，注射部位在很大程度上也决定着周围神经阻滞的效果，传统的椎旁神经阻滞是在盲探下操作，超声引导技术目前已广泛用于区域神经阻滞，国外已有报道将超声引导椎旁神经阻滞用于单侧乳腺癌根治术，取得了良好的效果[6]。使用超声引导行椎旁神经阻滞可以准确控制穿刺针，通过超声图像显示解剖结构、避开障碍物，制定出穿刺到目标位置的最佳穿刺路线，使穿刺针的斜面放置在靠近分布区域神经的最佳位置，观察到局麻药的扩散，减少局麻药的用量[7]。椎旁阻滞在我院应用较多，既往临床阻滞成功率稳定在100%[8]。应用超声引导椎旁阻滞，平均阻滞5个脊神经节段，与徐江慧等[9]使用神经刺激器报道基本一致，阻滞范围在T3～T7可以满足手术的需要。

序贯法是研究药物EC50和ED50经典临床药理学方法。EC50位于浓度-效应反应曲线的中点，能更敏感的反应局麻药效应的变化，其特点是从有效剂量开始研究，受试对象顺序进行，从而使剂量进程集中在最有效的反应率50%附近，缺点是因个体差异引起的偶然误差较大。增大样本量能够减少这种偶然误差，一般认为序贯法试验的样本量≥17例[2]。本研究的样本量为30例，故能减少这种偶然误差，因而结果是可信的。本研究的初始浓度为0.42%，主要依据前期预实验的研究结果（0.42%罗哌卡因20ml注射20min后阻滞多数有效），相邻浓度的比值为1.2倍则是参考李露等[10]研究应用序贯法推算，顾晨桃等[11]研究结果发现超声引导下臂丛神经阻滞罗哌卡因的EC50为0.436%，与本研究结果差距较大。推测原因，可能与阻滞部位（臂丛神经较椎旁神经粗大）、局麻药剂量不同等相关。本研究没有使用任何止痛药物。

综上所述，超声引导下罗哌卡因椎旁神经阻滞的EC50为0.277%，临床麻醉中以1.1至1.2倍EC50给药是安全有效的。

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[10] 李露,王晓林,周海滨,等.右美托咪定局部用药对罗哌卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响[J].中华麻醉学杂志[J],2013,33(3):328-330. [11] 顾晨桃,王爱忠,单宇,等．超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志,2011,31(2):217-219.

2014-11-18）

（本文编辑：严玮雯）

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