王文元 胡双飞

右美托咪啶复合硬膜外阻滞在妊娠期高血压综合征产妇剖宫产中的应用

王文元 胡双飞

目的 评价右美托咪啶复合硬膜外阻滞在合并妊娠期高血压综合征产妇剖宫产中的应用价值。方法 对80例合并妊娠期高血压综合征的初产妇，按随机数字表法分为右美托咪啶组40例和对照组40例。两组常规给予硬膜外阻滞（0.75%罗哌卡因10 ml），右美托咪啶组静脉给予恒速输注右美托咪啶0.6 μg/（kg·h）；对照组静脉给予恒速输注相等容量的0.9%氯化钠溶液。观察两组产妇入手术室时基础值（T0）、划皮时（T1）、新生儿娩出时（T2）、关腹时（T3）的血压和心率、视觉模拟痛觉（VAS）评分、运动神经评分（Bromage评分）、Ramsay镇静评分、熵指数，比较新生儿Apgar评分及脐静脉血乳酸（Lac）值。结果 两组产妇的血压、心率在T0和T1时点无统计学差异（P＞0.05），但在T2和T3时点与对照组相比则明显降低（P＜0.05）。两组产妇的VAS评分及Bromage评分在T0～T3各时点未见明显变化（P＞0.05）。两组产妇Ramsay评分及熵指数在T0和T1时点无统计学差异（P＞0.05），但在T2和T3时点与对照组相比则明显降低（P＜0.05）。新生儿Apgar评分及脐静脉血Lac水平无统计学差异（P＞0.05）。结论 右美托咪啶复合硬膜外阻滞可安全应用于合并妊高征产妇剖宫产术，可缓解产妇紧张焦虑情绪，同时血流动力学状况更稳定。

右美托咪啶 妊娠期高血压综合征 剖宫产 硬膜外阻滞

合并妊娠期高血压综合征（简称妊高征）的产妇在高血压升高的同时，往往还伴有不同程度的紧张、焦虑甚至间歇性抽搐发作，分娩时通常行择期剖宫产术，并且常需要良好的镇痛及镇静药物以维持血流动力学稳定。右美托咪啶是突触前α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静及抗应激作用[1]。笔者对合并妊高征的产妇在剖宫产术中采用右美托咪啶复合硬膜外阻滞进行麻醉，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年7月至2014年12月我院收治择期行剖宫产术的妊高征产妇80例。纳入标准：（1）合并妊高征初产妇，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；（2）单胎，孕龄≥32周，胎儿检查无明显异常；（3）无椎管内麻醉禁忌；（4）医院伦理委员会批准且产妇及其家属知情同意。按随机数字表法分为右美托咪啶组和对照组，各40例。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 患者入手术室后开通外周静脉行心电监护及熵指数监测，在右侧卧位下行硬膜外穿刺（L1～2），采用阻力消失法及液面波动法确定硬膜外穿刺成功。硬膜外腔隙内常规置管4 cm，缓慢注入2%利多卡因3 ml测试阻滞平面，硬膜外腔内缓慢注入0.75%罗哌卡因10 ml。右美托咪啶组给予静脉恒速微泵右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)；对照组给予等量0.9%氯化钠注射液同速静脉微泵。

1.3 观察指标 由另1位对分组不知情的麻醉医师分别于入手术室后（T0）、划皮时（T1）、新生儿娩出时（T2）、关腹时（T3）监测并记录患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）、心电图及熵指数；记录视觉模拟痛觉（VAS）评分[2]、Ramsay评分[3]、运动神经评分（Bromage评分）[4]；新生儿娩出后抽取新生儿脐静脉血2ml检测乳酸（Lac）值；记录新生儿娩出后1 min和10 min时的Apgar评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料采用表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较 两组患者T0和T1时点的SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义（t0= 0.31、0.47、0.58，t1=0.44、0.52、0.71，均P＞0.05）。在T2和T3时点，右美托咪啶组SBP、DBP、HR较对照组明显降低（t2=5.14、4.62、3.49，t3=7.88、6.07、4.98，均P＜0.05），详见表2。

2.2 两组患者神经阻滞及镇静指标比较 两组患者的VAS评分及Bromage评分T0～T3各时点比较差异均无统计学意义（t0=1.05、0，t1=0.93、0.87，t2=1.34、0.88，t3= 1.14、0.76，均P＞0.05）。两组患者Ramsay评分及熵指数在T0和T1时点比较差异均无统计学意义（t0=0.19、0.24，t1=1.31、0.69，均P＞0.05）。在T2和T3时点右美托咪啶组Ramsay评分及熵指数较对照组明显降低（t2=3.25、5.68，t3=6.17、8.20，均P＜0.05），详见表3。

表2 两组患者血流动力学指标比较

表3 两组患者神经阻滞及镇静指标比较（分）

2.3 两组新生儿情况比较 两组新生儿1、10minApgar评分及脐静脉血Lac水平比较差异均无统计学意义（t= 0.48、0.37、0.61，均P＞0.05），详见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分及脐带血乳酸值比较

3 讨论

合并妊高征的产妇在临床中比较常见，比例约占6%～15%[5]。尽管该病的病因尚不完全清楚，但其基本病理生理主要表现为全身小动脉痉挛和水钠潴留[6]。合并妊高征产妇在并发高血压的同时，往往还伴有不同程度的精神紧张、焦虑甚至间歇性的抽搐发作，而这又可进一步导致血儿茶酚胺等应激激素的增加，使血压进一步增高[7]。妊娠期随着妊高征的不断进展，将不同程度地影响母婴健康，并且是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一[8]。该类产妇分娩时通常行择期剖宫产术，同时常需要良好的镇痛及镇静药物，以维持血流动力学稳定。本研究发现右美托咪啶可明显缓解该类产妇在择期剖宫产术中的精神紧张、焦虑情绪，稳定血流动力学状况，同时对新生儿状况无明显影响。

右美托咪啶是突触前α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的临床镇静、镇痛及抗应激作用[1]。右美托咪啶主要作用于大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位蓝斑脑区，因此可产生类似于自然睡眠的镇静效应[9]。与巴比妥类镇静药相比，右美托咪啶的镇静作用易于唤醒，无宿醉感。右美托咪啶可产生较温和的镇痛作用，可明显减轻由疼痛引起的不愉快情感体验。与阿片类药物相比，在临床剂量内右美托咪啶在产生镇痛的同时并不产生明显的抑制循环和呼吸的不良反应[10-11]。右美托咪啶可作用于突触前α2受体，负反馈调节肾上腺素释放及产生类似于外周神经节阻滞剂的作用，从而减轻躯体不适、焦虑及躁动，稳定循环系统，因而具有良好的抗应激作用[12]。右美托咪啶的这些药理特点使其成为妊高征产妇剖宫产术中镇静、镇痛较为理想的药物。

近期静脉给予右美托咪啶应用于妊高征产妇剖宫产手术镇痛、镇静已陆续有个案报道[13-14]，但尚缺乏前瞻性的全面评价。剖宫产术中右美托咪啶静脉应用的最大顾虑来自于该药对新生儿呼吸和循环功能的潜在影响。本研究的一个不足之处在于未能检测产妇及新生儿效应室的右美托咪啶药物浓度。然而基础实验研究显示，右美托咪啶极难通过胎盘屏障进入胎儿循环系统[15]。以往的个例临床研究也发现，即便微量的右美托咪啶经母体动脉或硬膜外途径进入新生儿循环系统，也对新生儿预后无明显影响[13-14,16]。本研究应用Apgar评分及脐带血Lac水平作为指标，发现对照组和右美托咪啶组并无统计学差异，提示右美托咪啶应用于合并妊高征产妇剖宫产术具有较高的安全性。

右美托咪啶静脉给药可能出现的并发症包括：心动过缓、血压降低、恶心等，然而这些并发症往往出现在应用负荷剂量的患者中[17]。来自健康志愿者的人体研究结果发现，小剂量的右美托咪啶静脉给药[0.6μg/（kg·h）]并不产生明显的呼吸及循环改变[18]。在本研究中并未给予右美托咪啶负荷剂量，因而并未观察到这些并发症。无负荷剂量的右美托咪啶静脉给药时，起效可能相对缓慢。本研究中T1时点（手术开始划皮）并未观察到血流动学及镇静效应的变化，这可能是由于此时血右美托咪啶浓度尚未达到效应值。然而在手术刺激相对更强的T2和T3时点，右美组产妇镇静评分（Ramsay评分和熵指数）明显降低，血流动力学也更趋于平稳。

综上所述，本研究发现右美托咪啶可明显缓解产妇紧张焦虑并呈现出良好的血流动力学效应，同时对新生儿状况无明显影响，因此右美托咪啶应用于妊高征产妇剖宫产术具有较好的安全性及有效性。

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Dexmedetomidine combined with epidural block in cesarean section for primiparas with pregnancy-induced hypertension

WANG Wenyuan,HU Shuangfei.
Department of Anesthesiology,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate dexmedetomidine combined with epidural block in cesarean section for primiparas with pregnancy-induced hypertension(PIH). Methods A total of 80 primiparas were randomly divided into control group(n=40)and test group(n=40).Epidural block was routinely performed with ropivacaine (0.75%,10mL)in both group;in addition test group received dexmedetomidine infusion at a rate of 0.6μg/(kg·h)and control group received infusion of normal saline at the same volume and rate.The visual analogue scales(VAS),Ramsay sedation score,Entropy,Bromage score,hemodynamic status(noninvasive arterial blood pressure and heart rate)were assessed at base line(T0),incision(T1),neonate birth(T2)and abdomen closing(T3).The neonatal Apgar score and umbilical venous lactate level were measured in two groups. Results There were no significant differences in blood pressure and heart rate at T0and T1between two groups(P＞0.05),but those parameters were significantly decreased at T2and T3in test group compared with control group (P＜0.05).There were no significant differences in VAS and Bromage scores at T0～T3between two groups(P＞0.05).The Ramsay sedation score and Entropy in test group were lower than those in control group at T2and T3(P＜0.05),however,no differences at T0and T1(P＞0.05).The neonatal Apgar score and umbilical venous lactate level had no statistical differences between two groups(P＞0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with epidural block can be performed safely,which can improve the maternal anxiety and maintain stable hemodynamics in cesarean section for primiparas with PIH.

Dexmedetomidine Pregnancy-induced hypertension Cesarean section Epidural block

2015-01-30）

（本文编辑：严玮雯）

310014 杭州，浙江省人民医院麻醉科

胡双飞，E-mail:Neuro-anesth@hotmail.com