李博慧 王勤勇 王泽林

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种以腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状为主要临床表现的慢性炎症疾病［1～3］。当出现CP 时，胰腺会呈现出弥漫性炎症状病理改变，严重者胰腺会纤维化病变，胰腺功能也会减退［4～6］。有研究表明，胰腺炎晚期患者常伴发糖尿病，这与胰腺功能退化有着密切的关系，其机制可能是由于胰腺发生炎症，破坏了胰岛细胞的正常功能，胰岛分泌胰岛素的能力降低，血糖的正常调节功能紊乱［7］。为了降低胰腺炎患者并发糖尿病的风险，尽可能及早预防和治疗，寻找胰腺炎患者发生糖尿病可能的危险因素就显得至关重要。本研究通过回顾性分析CP 患者的临床资料，统计CP 患者出现糖尿病的累积发生率，分析CP 患者伴发糖尿病的危险因素，为临床预防CP 患者伴发糖尿病提供依据。

资料与方法

1.研究对象:选取2003 年4 月～2013 年1 月期间在笔者医院进行诊疗的CP 患者病历资料共436 例作为研究对象。所有患者均满足CP 的诊断标准［8］:①典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解释的上腹疼痛、血清胰酶或粪便弹力蛋白酶水平升高，有消化不良的症状并可能伴有体重减轻、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病患者;②组织病理学检查显示CP 特征性改变;③影像学检查显示CP 特征性形态改变(如胰尾出现假性囊肿，图1);④胰腺外分泌试验阳性。CP 患者中乙醇摄入量＞80g/d(男性)或60g/d(女性)且该情况持续超过2年者为酒精性CP。以影像学手段检测出胆囊胆管有结石者为胆源性CP。排除标准:①至随访开始时已死亡、患有胰腺癌或其他部位癌症者;②首发腹痛时已有糖尿病病史者。

图1 慢性胰腺炎患者的CT 检查

2.糖尿病诊断标准及分组:①空腹血糖＞7. 0mmol/L(126g/L);②餐后2h 或随机检测血糖＞11.1mmol/L (200g/L)。腹痛首发后确诊的糖尿病认为由CP 引起，当口服药物和适当饮食无效，平均血糖大于上述数值时定义为“胰岛素需要性(insulin requirement)糖尿病。分组:将接受首次内镜或手术(包括胰腺头部切除、胰腺尾部或胰体尾部切除以及胆管、消化道等的引流术)为时间点，接受治疗前患有糖尿病者定义为治疗前糖尿病组，接受治疗后新患糖尿病者定为新发糖尿病组，整个治疗过程未患有糖尿病者定为单纯CP 组。本研究中所有患糖尿病者均为2 型糖尿病。

3.糖尿病患者胰岛功能检查:对患有糖尿病者进行胰岛功能检测。在试验前1 天晚餐后禁食，试验日上午停用一切药物。清晨空腹取静脉血，口服100g 精白面粉制成的馒头(约相当于75g 葡萄糖)，并分别于餐后0.5、1、2、3h 各抽取静脉血3ml，采用葡萄糖氧化酶法测血糖，化学发光法测定胰岛素和C 肽(试剂盒由美国德普公司提供)。通过改良的Homa公式和血糖、C 肽曲线下面积公式计算:胰岛素抵抗指数［HOMA-IR(CP)］=1.5 +空腹血糖×空腹C 肽/2800［9］;胰岛功能指数［HOMA-islet(CP)］=0.27 ×空腹C 肽/空腹血糖-3.5);葡萄糖曲线下面积(SG)=(G0min+G180min)/2 +G30min+G60min+G120min;C 肽曲线下面积(SCP)= (CP0min+ CP180min)/2 + CP30min+ CP60min+ CP120min，式中G0min- G180min，CP0min-CP180min分别是馒头餐试验各时间点的血糖和C 肽值。

4.随访:患者首次确诊出现糖尿病作为随访终点，如未出现糖尿病则以最后一次随访日作为随访终点。将出现首次腹痛到研究终止的时间定义为腹痛首发后时间，将诊断出患有CP 到研究终止的时间定为随访时间。记录患者糖尿病的确诊时间及治疗情况，日常饮食、腹痛相关症状等基本信息。

5.相关因素分析:对患者的性别、吸烟状况、CP 首发年龄、病史情况、乙醇摄入情况、手术方式、出院后情况等因素进行分析，寻找CP 伴发糖尿病的危险因素。

6.统计学方法:采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，数据采取Wilcoxon 秩和检验;构成比采用卡方检验进行分析，等级资料用非参数检验进行分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。通过寿命表法计算累计糖尿病发生率;建立COX 比例风险模型，进行单因素分析后纳入P ＜0.20 的因素，以P=0.05 为选入变量P 值，以P ＞0.05 为剔除P 值，逐步回归分析发生糖尿病的危险因素。

结 果

1.一般资料:436 例CP 患者中失访48 例，其余388 例中，患癌症或死亡者36 例，有糖尿病史者10例，剔除后，共有342 例患者纳入研究。其中男性患者230 例，女性患者112 例;患者首次住院平均年龄为41.8 ±17.2 岁，胰腺炎首发平均年龄为37.9 ±16.7 岁;患者平均病史45.6 ±38.7 个月，平均随访时间为43.2 ±39.7 个月;酒精性CP 患者62 例，胆源性CP 患者70 例，7 例肝硬化患者。

2.糖尿病患者胰岛功能检查:治疗前糖尿病组与新患糖尿病组相比，HOMA -IR、HOMA -islet(CP)、SG、SCP 等指标无明显变化，两组相比差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 糖尿病患者胰岛功能检查(±s)

表1 糖尿病患者胰岛功能检查(±s)

组别 HOMA-IR HOMA-islet(CP)SG SCP治疗前患糖尿病组 2.51 ±0.55 25.61 ±16.03 51.01 ±11.97 8.54 ±5.23新患糖尿病组 2.48 ±0.57 25.31 ±16.25 50.89 ±11.93 8.26 ±5.11 t 0.195 0.068 0.036 0.196 P 0.856 0.946 0.971 0.845

3.糖尿病发生率:342 例患者中，伴糖尿病发生者55 例(16.1%，55/342)，其中胰岛素需要性糖尿病者20 例(36.4%，20/55)。治疗前确诊患有糖尿病者33 例(9.6%，33/342)，治疗后新患糖尿病者22例(6. 4%，22/342)，其中酒精性CP 患者4 例(1.3%，4/309)，胆源性CP 患者8 例(2.6%，8/309，含酒精性1 例)。14 例(25.5%，14/55)新患糖尿病发病时间在首发腹痛后1 年内，其中有4 例(28.6%，4/14)为胰岛素需要性糖尿病。在发生首次腹痛后1、3、5、10 年内糖尿病的累计发生率为4.7%、6.3%、8.9%、19. 8%，199 例胰管结石或胰腺发生钙化者中，35 例(17.6%)发生了糖尿病。

治疗前糖尿病组与新发糖尿病组中吸烟者及饮酒者数量均明显高于单纯CP 组;治疗前糖尿病组平均年龄较大，且患胰腺炎病史较长，但腹痛程度较轻，多伴有腹泻和胰腺钙化;新患糖尿病组中男性患者较多，采用胰腺尾部或胰体尾部切除手术治疗者居多，并常伴体质量下降。详见表2。

4.COX 风险比例模型分析:单纯CP 组和治疗前糖尿病组比较:经单因素分析后，病史、伴假性囊肿等因素(P ＞0.20)不纳入逐步回归分析模型，余下因素进行逐步回归分析。结果显示，吸烟量＞200 年支、轻度腹痛、体重减轻、胰腺钙化等为CP 患者发生糖尿病的危险因素。

表2 患者一般情况分析(n=342)

单纯CP 组和新患糖尿病组比较:经单因素分析后，将P ＜0.20 的因素纳入逐步回归分析模型，结果显示:吸烟量＞200 年支、持续或新发体重减轻以及胰腺尾部或胰体尾部切除等是CP 新发糖尿病的危险因素，详见表3。

讨 论

CP 会影响胰腺的功能，可能会导致糖尿病的发生，寻找导致CP 患者发生糖尿病的危险因素至关重要［10，11］。本研究分析了可能导致CP 患者发生糖尿病的影响因素，现对结果分析如下。

表3 多因素COX 风险比例模型分析

本研究中342 例CP 患者糖尿病发生率为15.2%。治疗后新患糖尿病者占5.6%，首次腹痛后10 年内糖尿病的累计发生率为19.8%，均低于国外其他研究，这可能与患者病史、生活习惯、治疗手段存在差异有关。此外，随访时间较短也可能造成结果差异［12］。本研究通过多因素COX 比例风险模型分析得知，对于治疗前发生糖尿病的患者，吸烟量＞200年支、轻度腹痛、伴体重减轻、伴胰腺钙化是糖尿病发生的危险因素。这可能是由于吸烟会产生雌激素抵抗作用，继而会引起向心性肥胖，产生胰岛素抵抗，增大患糖尿病的风险，而体重减轻是危险因素则可能是由于本研究治疗前糖尿病组病史较长，多为晚期体重已大幅下降的患者，表现为轻微腹痛，胰腺钙化，胰腺分泌功能严重受损［13］。

对于新患糖尿病的CP 患者，除去吸烟、持续或新发体重减轻等因素外，胰腺尾部或胰体尾部切除也是糖尿病发生的危险因素。这可能是由于进行了胰腺尾部或胰体尾部切除的患者，相比胰头切除的患者所造成的胃排空延迟较少，餐后高血糖发生的情形较多［14，15］。在本研究中，饮酒因素并不是CP 患者发生糖尿病的危险因素，关于饮酒是否会增大胰腺炎患者发生糖尿病的概率，国内外有不同的研究结果，有研究表明无饮酒史患者与大量饮酒的患者患糖尿病的风险相比适度饮酒患者的更大［16～19］。关于饮酒因素对胰腺炎患者发生糖尿病的影响还有待于进一步研究。此外，本研究中，性别因素不是糖尿病发生的危险因素，伴胆管狭窄、伴假性囊肿也与糖尿病无相关性。这与国外的研究［19，20］结果类似。

综上所述，本研究CP 患者糖尿病的发生率较低，可能的危险因素包括吸烟量＞200 年支、轻度腹痛、伴体重减轻、伴胰腺钙化、胰腺尾部或胰体尾部切除，临床上针对有以上特征的CP 患者，应密切关注，预防糖尿病的发生。

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