袁烨 王秀英

中国航天科工集团七三一医院放射科，北京100074

螺旋CT在小肠梗阻临床诊断中的应用

袁烨 王秀英

中国航天科工集团七三一医院放射科，北京100074

目的探讨小肠梗阻螺旋CT影像表现，提高对该病诊断的准确性。方法回顾性分析本院2012年5月～2014年12月收治的52例经手术证实为小肠梗阻患者的临床资料，均接受螺旋CT检查，总结其影像学表现。结果经螺旋CT诊断机械性肠梗阻38例，血运性肠梗阻8例，动力性肠梗阻6例，本组病例定位准确率为84．6%。螺旋CT能够显示肠管扩张、肠壁增厚、梗阻部位移行带以及血供异常，针对梗阻的部位判断、明确病因以及有无绞窄等方面更具有优势。结论螺旋CT用于小肠梗阻的定位诊断、定性诊断以及梗阻程度诊断方面可以获得良好的效果。

急性小肠梗阻；螺旋CT；临床诊治;急腹症

小肠梗阻（small intestinal obstruction）是常见的外科急腹症之一。其特点是因肠管本身解剖和功能上的改变，引起小肠内容物不能顺利通过肠道，并导致全身性的病理生理变化和相关的临床症状。美国每年有300 000例小肠梗阻患者需住院治疗[1]。严重的可导致患者出现肠穿孔、休克等并发症，甚至死亡[2]。引起肠梗阻的原因诸多，但临床表现常常无特异性，早期病因诊断对该病的治疗具有重要意义。

在临床中，腹部X线平片是小肠梗阻诊断的首选方法[3]，但约有20%～52%的腹部X线平片不能明确诊断[4]；而CT由于其成像特点，在小肠梗阻诊断中有着显著优势，在明确梗阻部位的同时能快速显示梗阻病因。Maglinte等[5]报道CT在肠梗阻病例的诊断率为73%～95%。但目前CT在该疾病诊断中仍存在很多问题，需要进一步探讨与研究。鉴于目前国内关于CT用于肠梗阻诊断的文献较少，因此本研究分析了我院52例小肠梗阻病例的CT征象，初步探讨小肠梗阻的CT诊断价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2012年5月～2014年12月经手术病理及临床随访证实的52例肠梗阻患者，男36例，女16例，年龄30～73岁，平均53岁。27例有腹腔手术史，1例有外伤史。所有患者均由临床和（或）X线平片诊断为肠梗阻，并由手术病理确诊。

52例患者均有不同程度的肠梗阻症状，如呕吐、腹痛、腹胀及肛门停止排便排气等。患者均无高血压、冠心病、糖尿病史，发育正常，营养中等，精神一般，自动体位，神志清楚。本次研究相关内容和方法均经本院审核并批准。

1.2 诊断方法[6，7]

1．2．1肠梗阻判断小肠肠管扩张内径＞2．5 cm，结肠扩张内径＞6．0 cm；见到近侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间的“移行带”；

1．2．2梗阻部位判断从远侧肠管开始，逆行向近侧肠管追踪，直至遇见扩张的肠管即可确定该处为梗阻部位，依照比较扩张肠管与塌陷或正常肠管的分布数量判断梗阻平面的高低。

1．2．3肠梗阻病因诊断标准“移行带”发现明确病变并能初步判断为肠套叠、肠扭转、肿瘤等，“移行带”未发现明确病变则考虑粘连可能为肠梗阻原因。

1.3 检查方法

所有患者均采用SIEMENS 16排螺旋CT平扫及双期增强扫描，扫描范围自肝脏的膈顶开始至耻骨联合平面，层厚5 mm，层距5 mm。平扫后行双期增强扫描，高压注射器以3 mL/s流速将100 mL碘海醇从肘静脉注入，注射后25 s及60 s分别行动脉期及门脉期扫描，部分病例行MPR薄层图像重建。

1.4 图像分析

所有患者图像均由两名主治医师以上影像诊断医师对图像进行分析，意见不同时协商解决；分析内容为梗阻部位及原因。

2 结果

经统计并与手术证实结果进行比较，螺旋CT检查在急性肠梗阻定位诊断、定性诊断以及梗阻程度诊断方面能够获得一定的效果，见表1。其中，在高位肠梗阻和低位肠梗阻定位诊断、动力性肠梗阻和机械性肠梗阻定性判断以及有无绞窄性肠梗阻诊断方面，螺旋CT可以获得一定的判定准确率，典型病例情况见封三图4～7。

2.1 梗阻部位

自远侧肠管开始向上追踪，通常近侧扩张肠管与远侧塌陷或正常肠管交接区即为梗阻部位。而梗阻部位的高低可根据扩张肠管的黏膜表现、梗阻远端小肠、结肠内有无气体判断梗阻。本组病例定位准确率84．6%（44/52）。

2.2 梗阻原因及影像表现

机械性肠梗阻38例，其中粘连性24例，表现为“粘连束带征”（封三图4）；粘连伴肠扭转1例合并肠缺血坏死，表现束带征及漩涡征（封三图5）；粪石性肠梗阻5例，表现为圆柱形病灶位于移行区的肠腔内，腔内密度影较低（封三图6）；肿瘤引起的4例肠腔内不规则增厚或软组织肿块（封三图7）；肠套叠3例，表现为靶征或同心圆征，脂肪征；闭孔疝1例合并肠缺血坏死，表现为闭孔肌与耻骨肌之间肠管影和腹部相连，肠管扩张，肠壁水肿增厚、肠系膜模糊水肿、增强扫描肠壁强化延迟。血运性肠梗阻8例，主要影像表现肠系膜动脉内可见充盈缺损。动力性肠梗阻6例，小肠及结肠积气扩张。其中，上述病例中7例粘连性肠梗阻影像表现不典型未明确病因，CT病因诊断与外科手术及治疗对照；1例闭孔疝合并肠缺血坏死，术后诊断合并小肠憩室，CT未提示存在憩室。

2.3 肠梗阻诊断标准

直接征象肠管扩张积液、积气，小肠肠管扩张标准为直径＞2．5 cm；如果部分肠管扩张未大于本值，肠腔明显广泛积液也说明存在梗阻。

表1CT诊断与手术病理结果对照

3 讨论

肠梗阻是指肠道内容物在肠道中“通过”受阻。起病初，梗阻肠段呈现“解剖及功能性”改变；继则发生体液、电解质丢失，肠壁循环障碍、坏死及继发感染；最终导致毒血症、休克，甚至死亡[8]，既往诊断除依据临床表现外，多采用立位腹平片、B超，往往由于不能及时明确病因而延误治疗时机。腹部平片一直被临床认为是可疑性肠梗阻患者首选检查方法[9]，腹部平片提供的信息较为有限，1/3的大肠机械性肠梗阻患者检查结果为阴性，而腹部平片对于梗阻部位、梗阻原因、肠管血运的诊断更为困难[10，11]。B超检查的优势是费用较低，但由于肠道气体对于回声的阻挡作用，肠腔回声杂乱，超声对肠梗阻的诊断较为困难，而且B超对操作者有较强的依赖性[12]。

随着螺旋CT对腹部急诊检查的推广，大部分梗阻病因能得到正确诊断，使患者得到及时有效治疗，降低了误诊率的发生。螺旋CT具有诸多成像优点，如信息量大、密度分辨率高、后重建图像提高了病变部位的立体定位，可避免体内组织重叠对成像影响，患者体征清晰呈现，运用增强扫描可评估病变部位的血运。因此与腹部平片、B超相比，螺旋CT对于小肠梗阻的诊断敏感性和准确性更高[13，14]。

肠梗阻分为机械性、动力性、血运性，机械性肠梗阻多见。小肠肠管管径＞2．5 cm时诊断梗阻，影像表现梗阻以上的肠管扩张积气、积液，立位腹平片见多发拱门状肠袢，其内可见高低不等的气液平面，梗阻远端肠管无气体或仅见少量气体，由于无法判断梗阻具体部位及原因而行螺旋CT扫描。

梗阻部位判断最直接征象是在肠管扩张与塌陷之间可见“移行带”，文献报道“移行带”越明显诊断正确率越高，仅依靠肠管扩张在腹腔内的位置，诊断正确率低，而移行带的显示又与病因有关，对极度扩张小肠或腹腔脂肪较少者，正常排列顺序发生改变，空回肠黏膜皱襞解剖特点显示不清，当定位有困难时可以借助三维重建技术帮助诊断[15]。病因判断：小肠梗阻病因可以是肠管本身或周围器官累及所致，如果在“移行带”发现病变初步诊断为肿瘤、炎症、套叠、扭转、疝等，未发现病变，根据其他征象判断梗阻病因。腹部手术引起肠粘连是小肠梗阻最常见病因，CT表现在梗阻部位移行带光滑，肠壁未见明显增厚，局部后期强化更明显，近端肠管扩张，并可见粘连束带，看不到明确器质病变[16]，本组24例可见此征象，结合临床手术病史多能提示诊断，而本组病例7例因腹腔脂肪少、肠管广泛粘连、未见粘连带而未能明确病因。1例肠扭转见“漩涡征”形成绞窄性肠梗阻，CT轴位见肠管及系膜沿一个方向旋转呈“漩涡征”或广泛肠系膜血管集中。“漩涡征”虽然高度提示肠扭转，但并非特异性，小肠粘连严重或有腹内疝时均可出现“漩涡征”。肠扭转的诊断不仅要有肠管走行改变的征象，还要有其伴行血管走行异常，肠系膜过长、肠管功能紊乱以及肠内容物增加均易造成小肠扭转。

肿瘤性肠梗阻部位及性质诊断正确率较高，CT通常表现为梗阻部位肠壁不均匀增厚及腔内软组织肿块，增强扫描不均匀强化，浆膜面模糊，肠腔缩窄，局部可见淋巴结肿大，本组1例小肠腺癌符合本征象。成人肠套叠多继发于肠道占位病变，约70%～90%为继发性，其中肿瘤占首位。肠套叠肠壁出现肠系膜血管套入时容易引起供血障碍，当肠套叠返回段套头间出现液体，特别是气体及气液面时提示肠穿孔[17]。

小肠粪石性肠梗阻是小肠肠道内未消化的植物粪石或胆囊结石排入小肠所致，影像表现圆柱形或类圆柱形病灶位于移行区的肠腔内，腔内团块状影密度一般较低，为筛状结构和气泡征,其内密度可不均或夹有小气泡影，梗阻段肠壁水肿，局限性增厚。

腹外疝引起肠梗阻CT诊断比较容易，CT可见疝入腹股沟管或闭孔的小肠、肠系膜及疝囊，从而判断是否是梗阻的原因，本组1例闭孔疝引起肠管缺血坏死诊断绞窄性肠梗阻；闭孔疝合并肠管严重缺血坏死，CT表现耻骨肌与闭孔间见疝囊，与小肠延续，近端小肠明显扩张，肠壁水肿密度增高、积气、肠系膜积液密度增高、大量腹水、增强扫描出现肠壁延迟强化。绞窄性肠梗阻的特点是肠系膜血管狭窄，血液循环障碍导致小肠坏死，其常见的原因小肠扭转、肠套叠、粘连带压迫和疝等，CT有助于判断肠管缺血程度，若出现肠壁增厚、积气、系膜出血等征象，多提示肠管已严重坏死。

动力性肠梗阻小肠、结肠可成比例扩张，全部肠管几乎全为气体，有少量液体、气液面低，全结肠积气为诊断本病的重要依据，多次复查后肠管形态改变不明显。

血运性肠梗阻是由于肠系膜动静脉狭窄或闭塞导致肠缺血、肠壁水肿增厚引起小肠梗阻。CT间接征象表现为肠壁水肿、增厚，系膜水肿、腹水形成。直接征象是血管内未见造影剂充盈，诊断并不困难，关键是养成良好的阅片习惯，腹部增强扫描时观察血管内造影剂充盈情况。其他引起肠梗阻原因还有溃疡性结肠炎、腹内疝及外伤等。

国内其他一些学者的研究结果也显示，小肠梗阻影像表现有一定特征性，螺旋CT作为常规检查病变检出率较高，能准确显示其发生部位、原因以及是否合并肠缺血坏死，具有较高的临床价值。但对于多次手术后广泛粘连、腹腔内结构紊乱、脂肪少、梗阻点多发，不易找到梗阻点；移行带未发现明确病变则考虑粘连为梗阻原因时，容易漏诊小病灶；所以要综合各项检查，防止误诊发生。

[1]Scott FI，Osterman MT，Mahmoud NN，et al．Secular trends in small－bowel obstruction and adhesiolysis in the United States：1988－2007[J]．Am J Surg，2012，204（3）：315－320．

[2]吴在德，吴肇汉．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：456－457．

[3]Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DD．Abdominal radiography findings insmall－bowel obstruction：Relevance to triage for additional diagnostic imaging[J]．AJR，2001，176（1）：167－174．

[4]Frager D，Medwid SW，Baer JW，et al．CT of small－bowel obstruction：Value in establishing the diagnosis and deter mining the degree and cause[J]．AJR，1994，162（1）：37－41．[5]Maglinte DD，Balthazar EJ，Kelvin FM，et al．The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction（Review）[J]．AJR，1997，168（5）：1171-1180．

[6]明兵，李振勋，高源统，等．CT在机械性肠梗阻诊断中的作用[J]．中华放射学杂志，2002，36（10）：896-899．

[7]Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al．Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction[J]．AJR，2000，175（6）：1601-1607．

[8]Samuel A．Essoun，Samuel Debrah．Intestinal obstruction due to an internal hernia through a defect of the broad ligament in an adult female patient：Case report and literature review[J]．International Journal of Clinical Medicine，2014，5（13）：814-817．

[9]Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DD．Abdominal radiography findings in small-bowel obst ruction：Relevance to triage for additional diagnostic imaging[J]．AJR，2001，176（1）：167．

[10]李智勇，伍建林，沈文．大肠梗阻的CT诊断[J]．国外医学·临床放射学分册，2006，29（5）：327．

[11]潘春球，武钢，周望梅，等．超声、腹部X线平片、双源CT诊断结肠肿瘤性肠梗阻的临床价值比较[J]．南方医科大学学报，2013，33（8）：1221-1224．

[12]吴威岚，滑炎卿，张国桢．肠梗阻的多排螺旋CT诊断研究[J]．上海医学影像杂志，2004，13（2）：103．

[13]欧阳林，周水添，肖玉辉，等．比较CT和X线检查对肠梗阻的诊断价值[J]．实用诊断与治疗杂志，2007，21（8）：596．

[14]刘文锦，赵泽华.多层螺旋CT在肠梗阻诊断中应用[J]．中国临床医学杂志，2005，16（16）：433-435．

[15]程静．肠梗阻43例CT诊断分析[J]．实用医技杂志，2013，20（5）：504．

[16]刘怡．MSCT在机械性肠梗阻中的临床诊断价值[J]．当代医学，2012，18（282）：76-77．

[17]卢刚，吕方方．螺旋CT对107例急性肠梗阻诊断的临床研究[J]．医疗卫生装备，2014，35（5）：84-85，90．

The value of CT in the diagnosis and management of patients with smallbowel obstruction

YUAN YeWANG Xiuying
Department of Radiology,China Aerospace Science&Industry Corporation 731 Hospital,Beijing100074,China

Objective To explore the effect of spiral CT in the diagnosis of small－bowel obstruction．Methods A retrospective analysis was performed on 52 patients with small bowel obstruction treated in our hospital from May 2012 to December 2014,all the patients were confirmed by operation with small－bowel obstruction,and spiral CT examination were analyzed．Results Spiral CT diagnosis of mechanical obstruction in 38 cases,blood supply of intestinal obstruction in 8 cases,and 6 cases of dynamic intestinal obstruction,the accuracy rate was 84．6%．Among them,Spiral CT could show bowel dilatation,bowel wall thickening,the position of obstruction shift zone display and blood for the exception, to determine the site of obstruction in the judgement of the site of obstruction,ascertain the cause of the obstruction and the presence of strangulation had many advantages．Conclusion Spiral CT can be used in the diagnosis of small bowel obstruction,qualitative diagnosis and the degree of obstruction．

Small－bowel obstruction;Spiral CT;Diagnosis;Acute abdomen

R816.5

B

1673-9701（2015）27-0095-03

2015-07-27）