朱艳艳 陆 娟

苏州大学附属第二医院重症监护室，江苏苏州215004

PICCO监测在肺心病并心力衰竭治疗中的应用

朱艳艳 陆 娟

苏州大学附属第二医院重症监护室，江苏苏州215004

目的探讨通过脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测在肺心病并心力衰竭治疗中的应用效果。方法分析苏州大学附属第二医院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的临床资料，依据患者心功能监测方式不同进行分组，对照组30例和观察组30例。对照组给予常规监测，观察组给予PICCO监测。比较观察组治疗前后全心舒张末期容积（GEDVI）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVRI）；比较两组呼吸频率、心率、血气分析结果、肺功能情况及临床疗效情况。结果观察组治疗后GEDVI、CI、SVRI均优于治疗前（t=8.88、4.82、29.63，P＜0.05）；两组肺心病并心力衰竭患者治疗前呼吸频率、心率、血气分析、1 s用力呼吸容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、FEV1占预计值的百分比情况（FEV1%）差异均无统计学意义（t=0.22、0.39、0.38、0.42、0.32、1.05、1.12，P＞0.05）；观察组治疗后呼吸频率、心率、血气分析、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均优于常规治疗组（t=11.99、3.87、4.46、5.59、8.96、10.64、10.73，P＜0.05）；观察组患者临床治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=22.22，P＜0.05）。结论PICCO监测在肺心病并心力衰竭治疗中应用后，可以改善患者临床症状和预后水平，值得临床推广应用。

PICCO监测；肺心病并心力衰竭；血气分析；肺功能

肺心病合并心力衰竭是临床常见的疾病，其原因是由于肺组织、肺血管的慢性病变造成肺组织出现器质性的病变和肺功能异常，增加了肺血管的阻力，导致肺动脉压明显升高，促使右心室出现不同程度的扩张和肥厚，从而出现右侧心力衰竭的病变[1-2]。肺心病并心力衰竭患者可能对脑、肝、肾等重要脏器造成不同程度的损伤，严重者可能诱发死亡[3-4]。有效的脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测是观察肺心功能和血流动力学的重要方法，可以为临床诊疗提供可靠的依据[5-6]。本研究通过对苏州大学附属第二医院（以下简称“我院”）收治的肺心病并心力衰竭患者临床资料进行分析，拟探讨PICCO监测在肺心病并心力衰竭治疗中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的临床资料进行收集分析，依据患者心功能监测方式不同进行分组。对照组30例，男21例，女9例；年龄59～84岁，平均（69.5± 7.8）岁；心功能分级：Ⅲ级16例，Ⅳ级14例。观察组30例，男23例，女7例；年龄60～86岁，平均（68.5± 7.9）岁；心功能分级：Ⅲ级14例，Ⅳ级16例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

患者的纳入标准：①参照2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于肺心病并心力衰竭的诊断标准进行确诊。②参照美国心脏病协会按照心力衰竭症状活动程度进行分级，Ⅰ级：患者患有心脏病，但是不会影响日常生活，一般体力劳动不会出现心悸、气喘及心绞痛的临床症状；Ⅱ级：患者患有心脏病，休息时没有症状，但是从事一般体力活动受到限制，过度活动会出现心悸、气喘及心绞痛临床症状；Ⅲ级：患者患有心脏病，但是从事小于一般体力活动就会受到明显限制，过度会出现心悸、气喘及心绞痛的临床症状；Ⅳ级：患者患有心脏病，即便是在休息的状态下也有可能出现心力衰竭的临床症状，不能从事任何体力活动，一旦参与体力活动，心力衰竭的症状会明显加重。③患者出现呼吸困难、颈静脉怒张、下肢水肿、发绀等临床表现，肺部听诊有对称性啰音。④动脉血气分析：二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分压（PaO2）＜60 mm Hg。排除标准：因高血压、冠心病、先天性心脏病等其他心脏病诱发心力衰竭患者；中心静脉、股动脉置管禁忌证患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组给予肺心病并心力衰竭患者多功能监护仪进行监测，主要监测患者的血压、心率和呼吸频率等基本的生命体征。常规给予呋塞米利尿和脱水治疗，根据患者血压、心率和呼吸频率调整药物的剂量和输入的速度。

1.2.2 观察组经颈内下静脉进行穿刺，放置双腔深静脉导管对患者的中心静脉压进行监测，然后再通过右侧股动脉放置PICCO导管和PICCO仪进行连接，深静脉导管监测中心静脉压端和PICCO温度传感器连接。通过脉搏曲线和动脉热稀释法对心脏排血量进行持续性的监测，连接压力换能器对有创动脉压进行监测。分别监测胸内血容量（ITBV）、心脏功能指数（CI）、外周血管阻力（SVRI）情况。通过PICCO监测仪对下列指标进行正常范围的设定：全心舒张末期容积（GEDVI，680～800 mL/m2）、CI[3.5～5.5 L/（min·m2）]、外周血管阻力（1200～2000 dyn·s·cm-5/m2）。根据上述指标，预测肺心功能、体循环可能出现的变化，从而根据其变化作为病情转归判定、治疗方案选择药物剂量和疗效评价的标准。

1.3 观察指标

①比较观察组治疗前后GEDVI、CI、SVRI情况。②观察两组患者治疗前后呼吸频率、心率、血气分析结果。③观察两组患者治疗前后肺功能情况。肺功能通过肺功能测定仪进行检测，主要包括1 s用力呼吸容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占预计值的百分比情况（FEV1%）。④观察两组患者临床疗效情况。效果评价标准[7-8]：显效：患者治疗后临床症状和体征消失，或者患者的心功能改善大于2级；有效：患者的临床症状和体征得到明显改善，心功能改善1级；无效：上述指标均未达到。临床总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组治疗前后GEDVI、CI、SVRI情况比较

观察组治疗后GEDVI、CI、SVRI均优于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组治疗前后GEDVI、CI、SVRI情况比较±s）

表1 观察组治疗前后GEDVI、CI、SVRI情况比较±s）

注：GEDVI：全心舒张末期容积；CI：心脏功能指数；SVRI：外周血管阻力

组别例数GEDVI（mL/m2）CI[L/（min·m2）]SVRI（dyn·s·cm-5/m2）治疗前治疗后t值P值30 30 1025.0±102.0 799.0±95.0 8.88＜0.05 6.2±2.0 4.1±1.3 4.82＜0.05 850.0±99.0 1760.0±136.0 29.63＜0.05

2.2 两组治疗前后呼吸频率、心率、血气分析结果比较

两组患者治疗前呼吸频率、心率、血气分析结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后呼吸频率、心率、血气分析结果均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后肺功能情况比较

两组患者治疗前FEV1、FVC/FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均优于常规治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组治疗前后呼吸频率、心率、血气分析结果比较（±s）

表2 两组治疗前后呼吸频率、心率、血气分析结果比较（±s）

注：PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别例数呼吸频率（次/min）治疗前治疗后心率（次/min）治疗前治疗后PaO2（mm Hg）治疗前治疗后PaCO2（mm Hg）治疗前治疗后对照组观察组t值P值30 30 33.2±7.4 32.8±6.4 0.22＞0.05 26.3±5.1 20.2±5.3 11.99＜0.05 118.2±10.6 119.3±11.0 0.39＞0.05 98.1±8.3 90.2±7.5 3.87＜0.05 62.6±7.2 63.3±7.1 0.38＞0.05 70.3±5.5 77.3±6.6 4.46＜0.05 85.3±7.4 86.1±7.2 0.42＞0.05 68.4±5.2 60.3±6.0 5.59＜0.05

表3 两组患者治疗前后肺功能情况比较（±s）

表3 两组患者治疗前后肺功能情况比较（±s）

注：FEV1：1 s用力呼吸容积；FVC：用力肺活量；FEV1%：FEV1占预计值的百分比

组别例数FEV1（L）治疗前治疗后FEV1/FVC（%）治疗前治疗后FEV1%治疗前治疗后对照组观察组t值P值30 30 1.44±0.24 1.42±0.25 0.32＞0.05 1.97±0.32 2.86±0.44 8.96＜0.05 43.5±5.0 44.9±5.3 1.05＞0.05 66.2±4.5 78.7±4.6 10.64＜0.05 47.3±3.2 48.3±3.7 1.12＞0.05 64.2±4.3 75.7±4.0 10.73＜0.05

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

肺心病并心力衰竭患者的病情变化和有效循环容积、心肌细胞功能、肺部微血管阻力、外周血管阻力、肺毛细血管渗漏等血流动力学变化均密切相关[9-10]。通过准确、全面的对上述血流动力学指标进行监测，可以为降低肺循环阻力和肺动脉高压，改善心肌供血能力，增加供氧治疗提供理论依据[11-12]。

PICCO是通过经肺温度稀释法和动脉搏动曲线共同结合从而形成的一种监测方法。经肺温度稀释法是对单次的CO进行测量，然后利用动脉压力波形曲线下方的面积，来计算患者的连续心输出量[13-14]。PICCO不是像传统热稀释法进行测量右心血流动力学指标来代表全心，其是通过在大动脉内测量温度-时间变化曲线，从而更加准确地测量全心血流动力学参数。PICCO所监测参数范围较广泛，不仅适合儿童同时也适合成年患者[15-16]，其监测CI具有一定的实时性，导管放置的过程比较简便，可以不通过胸部X线定位，从而对血管容积基线进行快速的确定，干扰因素相对较少，导管留置时间较长。PICCO可以对有效循环容积、心肌收缩力、微血管阻力、肺水肿和肺部毛细血管的渗漏情况进行全面的监测，可以有效恢复循环血容量，从而避免由于呼吸机应用之后组织灌流不足诱发的损伤。PICCO还可以排除循环容量、儿茶酚胺、机械通气等不同因素变化带来的不利影响，并且可以准确测定GEDVI、CI、SVRI，反映前负荷的敏感性和特异性变化[17-18]。尤其是肺心病并心力衰竭患者，其可能应用儿茶酚胺等药物进行治疗，传统的监测方式可能对结果造成一定程度的影响，但是PICCO可以准确、详细地测定参数同时根据相应的变化调整测定的参数，并且在纠正心力衰竭的同时对心功能进行多个方位和指标的观察，从而尽最大可能减少对于体循环和肺循环的影响，纠正心力衰竭，促进病情的恢复和好转。

肺心病并心力衰竭患者并发肺水肿的机制主要与以下几个方面密切相关：首先，肺部毛细血管静水压力升高，肺部毛细血管胶体渗透压明显降低，肺部毛细血管通透性明显增强，肺部淋巴回流障碍。通过PICCO可以准确地同步监测肺部生理变化，包括血管外肺水肿、肺血管通透性变化。二者可以作为评价心肺功能的双重指标，对肺水肿的严重程度进行直接客观的反映。另外有研究表明[19-23]，呼吸频率、心率、血气分析、肺功能均是对肺心病并心力衰竭患者判定的重要量化指标，同时也是判断危重患者病情变化、预后的客观指标。

本研究通过分析我院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的临床资料，依据患者心功能监测方式不同进行分组。结果表明，观察组治疗后GEDVI、CI、SVRI均优于治疗前，提示在PICCO监测指导之下，给予针对性的治疗，GEDVI、CI、SVRI得到了明显改善，肺心病并心力衰竭患者的肺水肿得到有效控制。观察组治疗后呼吸频率、心率、血气分析结果均优于对照组，提示PICCO监测可以对患者毛细血管渗透性进行有效控制，对通气/血流比例失调进行纠正，改善了患者的呼吸频率、心率、PaO2和Pa-CO2。观察组治疗后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均优于对照组；观察组患者临床治疗总有效率优于对照组；提示肺心病并心力衰竭患者要注意对病理性供氧障碍的纠正，降低肺部毛细血管静水压，从而改善肺功能和微循环功能，提高组织供氧状态，减少多器官功能的损伤，提高临床治疗效果。

综上所述，PICCO作为目前临床较为新颖的血流动力学监测方法，其和传统的压力监测方式比较，可以更加明确诊断和治疗肺心病并心力衰竭，为有效的治疗提供合理规范性的依据，从而为缩短治疗疗程，减少误诊、漏诊，降低不良反应发生率提供可靠的理论依据。

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The application of treatment pulmonary heart disease combined with heart failure by PICCO monitoring

ZHU YanyanLU Juan
ICU Room,the Second Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou215004,China

Objective To discuss the application of treatment pulmonary heart disease combined with heart failure by PICCO monitoring.Methods Clinical data of 60 cases with pulmonary heart disease combined with heart failure in the Second Affiliated Hospital of Soochow University from June 2013 to December 2014 were selected.According to different cardiac monitoring methods,patients were divided into the control group and the observation group,each group had 30 cases.Patients in the control group were given routine monitoring,while patients in the observation group were given PICCO monitoring.The GEDVI,CI,SVRI before and after treatment in the observation group were observed.The respiratory rate,heart rate,blood gas analysis results,lung function and clinical effect between the two groups were compared.Results After treatment GEDVI,CI,SVRI were better than before treatment in the observation group(t= 8.88,4.82,29.63,P＜0.05).Before treatment,the respiratory rate,heart rate,blood gas analysis,FEV1,FEV1/FVC, FEV1%between the two groups had no significant differences(t=0.22,0.39,0.38,0.42,0.32,1.05,1.12,P＞0.05).After treatment,in the observation group,respiratory rate,heart rate,blood gas analysis,FEV1,FEV1/FVC,FEV1%were better than those of control group,the differences were statistically significant(t=11.99,3.87,4.46,5.59,8.96,10.64, 10.73,P＜0.05).The total effective rate of clinical treatment in the observation group was better than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Application of PICCO monitoring in the treatment of pulmonary heart disease combined with heart failure can improve patients clinical symptoms and prognosis, which is worthy for clinical promotion.

PICCO monitoring;Pulmonary heart disease combined with heart failure;Blood gas analysis;Lung function

R541.5

A

1673-7210（2015）06（b）-0092-04

2015-01-16本文编辑：程铭）