王钰莹 丁树祥，2

1.北京大学国际医院医疗管理部，北京102206；2.北京大学人民医院药剂科，北京100044

我院门诊药房用药干预实例分析

王钰莹1丁树祥1，2

1.北京大学国际医院医疗管理部，北京102206；2.北京大学人民医院药剂科，北京100044

目的分析北京大学人民医院（以下简称“我院”）门诊药房用药干预实例，为制订统一规范的处方干预措施提供参考，促进临床合理用药，保障患者用药安全。方法根据医院处方点评管理规范中处方点评结果判定标准，对我院2013年1～7月门诊药师干预的处方进行统计分析，判定不合理处方类型，探讨问题处方解决方法。结果门诊药师共收集干预处方60张，占总处方数的0.13‰，其中不规范处方占40.00%，用药不适宜处方占56.67%，超常处方占3.33%。结论我院门诊存在不合理处方，处方干预能一定程度上促进处方规范性和合理性，应不断完善不合理处方干预的各项措施，提高处方质量和合理用药水平，保证患者用药安全。

门诊药房；处方干预；规范性；合理性

不合理处方会造成用药错误，影响临床治疗效果，严重者会导致患者器质性损伤甚至死亡，用药不合理引起的不良反应和药源性疾病已经成为不可忽视的问题，处分点评和处方干预能有效促进用药合理性已在医院药学界达成共识[1-2]，但目前处方干预尚未形成标准的工作模式和参考标准[3-4]。本研究对北京大学人民医院（以下简称“我院”）2013年1～7月门诊药师干预的不合理处方进行统计分析，明确不合理处方分类及不合理处方具体情况，提出相应的解决措施和改进方法，旨在为制订统一规范的处方干预措施提供参考，促进临床合理用药，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1～7月，我院门诊药师共调剂处方455 523张，共记录处方干预数60例。

1.2 方法

根据卫医管发[2010]28号医院处方点评管理规范（试行）[5]对干预处方进行统计、归纳和分析。

2 结果

2013年1～7月共收集干预处方实例60例，占门诊药房全部处方的0.13‰（总处方455 523张），其中不规范处方占40.00%，用药不适宜处方占56.67%，超常处方占3.33%，见表1。

不合理处方体现在无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；开具处方未写临床诊断或临床诊断书书写不全；适应证不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；用法用量不适宜；重复给药；其他用药不适宜；无正当理由超说明书用药共8个方面。其中，最为突出的是无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由（15.00%）；开具处方未写临床诊断或临床诊断书书写不全（25.00%）；用法用量不适宜（26.67%）。见表2。

表1 不合理处方分类及分析

表2 具体类型统计和分析

3 讨论

3.1 不规范处方分析

3.1.1 开具处方未写临床诊断或临床诊断书书写不全

干预的不规范处方均为缺少处方前记中的临床诊断项，如失眠患者开具二类精神药品如地西泮、艾司唑仑等缺少睡眠障碍或失眠的相应诊断，使用青霉素类药物缺少药敏结果，经药师干预后医生添加相应临床诊断，药师再次审核处方发给患者药品。

3.1.2 无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由

慢性冠心病，心力衰竭1例。处方：地高辛片，口服，0.5 mg（0.25 mg/片），每日1次，14 d。分析：地高辛，为强心苷类药物，能有效治疗充血性心力衰竭和快速控制心房颤动，因服用方便，价格低廉在临床中应用广泛，但因其具有治疗指数低、安全范围窄、个体差异性大等药学特点在临床中的作为高危药物，应定期监测其血药浓度[6-7]，警惕不良反应的发生，严格控制用量。药品说明书中明确规定：成人常用剂量为0.125～0.5 mg（即1/2～2片），每日1次，7 d可达稳态血药浓度；若地高辛血药浓度为＞2.0～2.5 ng/mL，应警惕药物过量或毒性反应。《处方管理办法》中规定，门诊处方一般不得超过7 d用量，急诊处方一般不得超过3 d用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方使用时间可适当延长，但医师必须注明理由。干预后医生减少开具量，药师向患者交代服法和注意事项，建议患者定期监测血药浓度避免严重不良反应的发生，予以发药。

3.2 典型用药不适宜处方分析

3.2.1 适应证不适宜

3.2.1.1 胸闷，心肌病1例。处方：氯沙坦钾片（科素亚），口服，一次1片，一日1次。氯沙坦钾为口服降压药，强效活性药物，能选择性地与血管紧张素Ⅱ（AT1）受体结合，阻断任何来源及任何途径合成的AT1，起到强效降压作用，适应证中没有对心脏的作用。询问患者后得知患者有高血压疾病，和医生沟通后，更改诊断为高血压。

3.2.1.2 2型糖尿病1例。处方：瑞舒伐他汀钙片（可定），口服，每日1次，一日1片。分析：2型糖尿病应该开具口服降糖药，而瑞舒伐他汀钙片为口服降脂药，适用于经饮食控制和其他非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（Ⅱa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（Ⅱb型）；也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其他降脂措施（如低密度脂蛋白去除疗法）的辅助治疗。患者为糖尿病患者应开具口服降糖药，干预后医生重新开具正确处方。

3.2.2 用法用量不适宜

3.2.2.1 不稳定性心绞痛1例。处方：低分子肝素钙注射液（速碧林），肌内注射，一日1次，一次4100 U。低分子肝素钙注射液可联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗死急性期的治疗，用法为皮下注射，如采用肌内注射，会引起肌肉组织中毛细血管出血导致皮肤瘀斑或严重皮下血肿[8-10]。和医生沟通后改为正确用法。

3.2.2.2 小儿白内障1例。处方：10%水合氯醛溶液，口服，一次100 mL。水合氯醛为催眠药、抗惊厥药。临床可用于先天性白内障患儿人工晶状体测查检查中的护理措施，制动有效率为100%[11]。小儿常用量：催眠，一次按体重50 mg/kg或按体表面积1.5 g/m2，睡前服用，一次最大限量为1 g；也可按体重16.7 mg/kg或按体表面积500 mg/m2，每日3次。镇静，一次按体重8 mg/kg或按体表面积250 mg/m2，最大限量为500 mg，每日3次，饭后服用。灌肠，每次按体重25 mg/kg。极量每次为1 g。大剂量服用本品可引起昏迷和麻醉，抑制延髓呼吸及血管运动中枢，导致死亡。处方开具未按照儿童用法用量，干预结果要求医师按患儿的体重或体表面积计算用量。

3.2.3 重复给药

流行性感冒1例。处方：复方对乙酰氨基酚片（散利痛），口服，一日3次，一次1片。对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林），口服，一日3次，一次1片。分析：两种药中都含有对乙酰氨基酚成分，重复用药会增加皮疹、荨麻疹、药热及粒细胞较少等不良反应的发生率，长期大量用药会导致肝、肾功能异常，和医生说明两者成分后，医生修改处方，减少用药种类。

3.2.4 其他用药不适宜的

16岁儿童，尿路感染1例。处方：左氧氟沙星片（利复星），口服，一日2次，一次2片。分析：氟喹诺酮类药物包括左氧氟沙星可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，禁用于18岁以下儿童。处方干预后改用阿莫西林片。

3.3 典型超常处方分析

3.3.1 无适应证用药

高血压、风湿病、间歇性跛行1例。处方：枸橼酸西地那非片（万艾可），口服，一日1次，一日1次。枸橼酸西地那非片临床中主要用于治疗勃起功能障碍，也有用于肺动脉高压[12]。没有治疗高血压、风湿病、间歇性跛行的相关报道。和医生沟通后，医生坚持使用该药，在处方上双签字后，予以发药。

3.3.2 无正当理由超说明书用药

阴茎勃起功能障碍1例。处方：前列地尔注射液（凯时），一日1次，一次10 μg。前列地尔注射液主要成分是前列腺素E1，临床适应证包括治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍；脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成；动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗；用于慢性肝炎的辅助治疗。近几年，应用在急性脑梗死、不稳定心绞痛也得到了确切疗效[13-14]，还有将其应用于缺血性视神经病变、带状疱疹等疾病中[15-16]，但未见用于治疗阴茎勃起功能障碍的报道，此处方属于无正当理由超说明书用药，和医生沟通后医生坚持使用该药，在处方上双签字，予以发药。

3.4 小结

通过处方干预可知我院门诊处方确实存在不合理情况，门诊药师在发药审核时对不合理处方进行实时有效地干预，及时与医生沟通处方中出现的问题能在一定程度上促进处方的规范化和合理化，处方干预应继续推广执行。

分析不合理处方统计结果可以看出，不规范处方是可以从源头避免的，应通过加强医生对处方规范性的重视，定期组织医生和药师参加学习《处方管理办法》等相关文件，明确合理处方的要求与规定，使医生认真开具和审阅处方，另一方面还应充分利用医院HIS系统做好自动监测警示功能，当医生开具的处方存在不规范时信息系统及时提示，从源头杜绝不规范处方的出现。

从不适宜处方分析可以看出一些医生尤其是年轻医生对药物的适应证没有完全掌握，提示应建立健全专业知识培训制度，定期组织医生药师学习药品知识和用药指南，当药品说明书有增加或修订时及时通知科室医生，减少用药不适宜的发生。

超长处方对药师和医生的专业水平要求较高，要求医生药师需对医学药学的前沿有所掌握，提示药师要不断提高自身专业技术水平，出现问题及时和医生沟通，了解临床用药动态，在调剂过程中能判断鉴别超长处方。

处方干预的效果虽已经得到各大医院的广泛认可[17-19]，但目前干预仍存在一些问题亟待解决，如审核药师数量少，门诊量极大（800～1000张/人），干预数量和范围有限；药师对患者的病情不能完全了解，很难对处方进行系统和全面性的评价；药师的自身业务水平参差不齐，对一些药品的研究进展不熟悉；少数临床医生对用药干预持排斥态度造成沟通中的障碍；行政干预不足；处方干预不能全面地体现不合理处方等。针对以上问题可以采取的措施包括：改进门诊发药模式，使药师有更多的时间审核处方；临床药师介入处方审核的各个环节，对每月处方进行系统评价分析；积极组织药师参加合理用药的培训和讲座，提升自身业务水平；出版药讯为医生提供药品警戒讯息、宣传合理用药的重要性等。

综上所述，应不断完善不合理处方干预措施，逐步提高处方质量，避免不合理用药的发生，减少医药、医患和药患之间的矛盾，保障患者用药安全、合理、有效。

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Example analysis of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital

WANG Yuying1DING Shuxiang1,2
1.Healthcare Management Department,Peking University International Hospital,Beijing102206,China;2.Department of Pharmacy,Peking University People's Hospital,Beijing100044,China

Objective To analyze example of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of Peking University People's Hospital(“our hospital”for short),in order to provide reference for specification of intervention on prescriptions, promote the rational use of medicine and protect the safety of patients.Methods From January to July 2013,the examples of irrational prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital were analyzed retrospectively,according to the standard management of hospital prescription comment,irrational prescriptions were classified and countermeasures were suggested.Results The pharmacist intervened 60 irrational prescriptions in advance,0.13‰of the total outpatient prescription.Among of the irrational prescriptions,non-standard prescription was 40.00%,drug using inappropriate prescription was 56.67%,and ultra conventional prescription was 3.33%.Conclusion Irrational prescriptions still appear in our outpatient,timely and effectively intervene in irrational prescription can facilitate the normalization and the rational use of drugs partly.Multiple intervention measures in advance aimed at irrational prescriptions should be improved and perfected constantly to improve the prescription quality and rational drug use and ensure medication safety.

Outpatient pharmacy;Intervention on prescriptions;Normalization;Rationalisation

R969.3

A

1673-7210（2015）06（b）-0043-04

2015-03-10本文编辑：程铭）

首都医学发展科研基金（2011-管-23）。

丁树祥（1956.1-），男，主任药师，北京大学人民医院药剂科副主任；研究方向：药事管理。