王 馨

结核病是青海省西宁市一种严重危害人民群众健康的呼吸道传染性疾病， 不仅给患者带来痛苦，也给家庭与社会带来一定的负面影响[1]。 由于不合理的联合用药、药物供应不足以及不规则用药等因素，使结核分枝杆菌不能及时被杀灭从而产生耐药性， 成为全球结核病防治中的一个突出难题，其中耐药结核病（特别是耐多药结核病及广泛耐多药结核病)的流行与传播引起全世界的广泛关注[2-4]。 西宁市是全国结核分枝杆病发病率较高的地区， 其患病率、 涂阳率和死亡率各项指标均高于全国同期水平，但是不同地区间结核病患病情况有所差异。在结核病的药敏试验与检测中， 常规的痰涂片技术特异性不高，也容易误诊[5-6]。本研究通过大规模调查青海省西宁市肺结核患者的药敏试验情况，以了解青海省西宁市结核分枝杆菌耐药现状，为临床诊断及治疗耐药结核病提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取我院2008 年10 月～2013 年10 月收治的肺结核患者，纳入标准：符合菌阳肺结核的诊断标准； 经过X 线胸片证实存在肺内病变；入组前3 个月内痰结核分枝杆菌培养阳性；肝肾功能无异常；知情同意。 排除标准：对治疗方案中任何药物有过敏史者；肺结核合并肺外结核病；目前有严重合并症或肾功能受损；临床上有显著的心电图异常；空腹血糖≥8.5 mmol/L。 共纳入符合标准的患者1600 例，其中男900 例，女700 例；年龄18～70(55.98±2.18)岁；病程1～15(4.98±0.34)年；初治患者380 例，复治患者1220 例；文化程度：小学550 例，初中550 例，≥高中500 例。

1.2 标本收集 按《结核病诊断检验规程》规定，将收集到的符合标准的血清标本(患者入院时进行采集)置于-20 ℃冰箱中保存。

1.3 药敏试验 使用微孔板药敏检测技术进行检测，使用分枝杆菌药敏检测试剂盒（珠海市银科医学工程邮箱公司），严格按照说明书进行操作。 药物主要为一线抗结核药物：异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)。根据药敏试验结果，把同时耐利福平和耐异烟肼两种药物以上者确认为耐多药肺结核。

1.4 资料收集 通过收集患者病历和访谈的方法，调查患者的一般情况、疾病状况、居住地、临床状况等，其中一般信息包括姓名、性别、病程、年龄、婚姻、文化程度，既往抗结核药物方案、剂量、时间；疾病状况包括结核病家族史、临床症状、胸片结果、有无延误诊断；临床状况包括慢性支气管炎、糖尿病或慢性乙肝史、HIV 感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.5 软件对数据进行分析处理， 采用χ2检验对计数资料进行组间对比， 采用非条件Logistic 回归模型分析肺结核患者耐药的影响因素，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体耐药情况 在1600 例中，1200 例感染人结核分枝杆菌，400 例感染牛结核分枝杆菌。药敏试验结果表明，人结核杆菌的耐药率为34.3%，牛结核杆菌的耐药率为27.5%， 两者耐多药率分别为3.8%、2.3%。 与牛结核杆菌相比，人结核杆菌耐药率和耐多药率较高，但差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。

表1 不同菌型耐药情况比较[n(%)]

2.2 具体耐药情况 由于医院条件所限， 本研究无法进行牛结核分支杆菌的耐药试验，仅进行了人结核分枝杆菌的耐药分析。 结果显示，在1200 例人结核分枝杆菌中， 耐异烟肼占32.7%， 利福平33.4%，耐链霉素的33.3%，耐乙胺丁醇的33.8%。见表2。

2.3 耐药因素分析 对肺结核患者的临床特征进行耐药的多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、居住地、吸烟史与诊断延误对肺结核患者耐药率有明显影响(P < 0.05，表3)，说明高龄、乡村居住、合并吸烟与诊断延误能促进肺结核患者耐药的产生。

表2 人结核分枝杆菌药物敏感试验结果（n=1200)

表3 1600例肺结核患者耐药的多因素Logistic回归分析

3 讨论

WHO 估计近年来全球已有20 亿人被结核菌所感染， 其中感染耐药结核分枝杆菌者约为5000万人[7]。耐多药肺结核(multidrug resistance pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)具有治疗时间长，发病率、死亡率及复发率高等特点[8-9]。 在本研究1600 例中，1200 例为人结核分枝杆菌，400 例为牛结核分枝杆菌，说明主要结核菌为人结核分枝杆菌。

在传统结核病化疗方案中，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素是最重要的一线抗结核药物。 近年来，由于各种因素的影响，使结核分枝杆菌不能及时被杀灭从而产生耐药性，导致患者预后不良。 为此对涂阳患者，要及时作药敏试验，采用敏感抗结核药物进行规范治疗，最大限度降低排菌肺结核患者，从而有效控制结核病的传播[10]。

本研究结果显示，人结核杆菌、牛结核杆菌的耐药率分别为34.3%、27.5%， 两者耐多药率分别为3.8%、2.3%， 两种杆菌的耐药率和耐多药率无统计学差异(P > 0.05)。 在1200 例人结核分枝杆菌中，乙胺丁醇耐药率最高，利福平次之，其后依次为链霉素、异烟肼。

对肺结核患者的临床特征进行耐药的多因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、居住地、吸烟史与诊断延误对肺结核患者耐药率有明显影响(P <0.05)。 同时造成耐药的原因有很多，青海省西宁市很多患者缺乏结核病防治知识， 对其认识不足，使得疾病长时间延误就诊；而一些患者的各种基础性疾病也是影响正规、合理治疗的不利因素，可导致耐药结核病的发生[11]。因此，需加强对于结核病防治知识的宣传教育，增强大众与医疗机构的防范结核意识。

总之，本市肺结核患者病原菌多为人结核分枝杆菌，耐药率比较高，年龄、居住地、吸烟史和诊断延误为主要的危险因素。

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