郭冀梅，李华斌，李 玲，卢 蕊，陈俐利，叶美英

甲状腺结节（thyroid nodule，TN）是甲状腺腺体中独立的、 与正常甲状腺组织完全不同的病变，TN多数为良性病变，在临床中极为常见[1]，但恶性TN也较常见，且部分良性病变如果不及时处理，有可能发展为恶性病变，因此，对于TN 的鉴别诊断非常重要。 近年来随着计算机技术、显示器以及超声探头的改进， 高分辨率超声对TN 良恶性病变鉴别诊断的作用日益突出[2-3]。 本研究旨在探讨高分辨率超声、超声弹性成像和超声造影3 种超声手段检测良恶性TN 的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2011 年1 月～2014年5 月在我院因TN 住院行手术治疗的患者84 例，平均年龄(53.72±10.02)岁，其中男性36 例，女性48例。 术前全部患者均接受高分辨率超声和超声弹性成像检查，其中80 例（良性43 例，恶性37 例）还接受超声造影检测。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 超声检查采用飞利浦公司生产的IU22 型彩色多普勒超声诊断仪， 超声造影剂采用意大利Bracco 公司生产的声诺维。

1.2.2 检测方法 患者取仰卧位，头部后仰，垫高肩部，保持体位不变。 采用常规二维超声检测法，对患者的甲状腺和颈部淋巴结进行检查；应用彩色多普勒观察结节内部及周边的血流情况，告知患者吸气后屏住呼吸，观察甲状腺病灶内部和周边的血流信号形态、分布。 然后检测模式切换到弹性模式，手持探头在甲状腺病灶部位轻轻振动，将仪器显示频上的压力弹簧的指示稳定在3～4 个绿色圈。 采用双幅实时显示， 在获得满意的图像后将图像冻结，对病灶进行弹性分级。 最后将检测模式转至造影模式，从患者左肘均静脉推注造影剂混凝液1.6 ml，注射5 ml 生理盐水冲管，密切注视患者甲状腺组织的灌注情况。 所有检查均在同一台超声仪器、由同一超声专业医师在相同条件下完成。 计算3 种检测方法的准确性、特异性和敏感性，敏感性（Se）=a/（a+c）；特异性（Sp）=d/（b+d）；准确性（π）=（a+d）/n。其中a 为患病患者被诊断为有病的例数，b 为实际有病被诊断为无病例数，c 为无病患者被诊断为有病的例数，d 为无病患者被诊断为无病的例数。

1.2.3 图像分析 彩色多普勒血流分型判断：Ⅰ型：结节周围无或者有少许血流信号；Ⅱ型：结节内部无或者有少许血流信号，但周围有较丰富的血流信号；Ⅲ型：结节内部和周围均有较为丰富的血流信号。 弹性图像的分级：1 级，整个病灶均为蓝色中等应变区；2 级，病灶的大部分区域为蓝色中等应变区，但是有少数区域为红色无应变区；3 级，病灶大多数区域为红色无应变区；4 级，病灶全部区域显示为红色无应变区。评分标准为：1 级为1 分，2 级为2分，3 级为3 分，4 级为4 分。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 对本次研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高分辨率超声检查 本组84 例中，结节回声不均、形态不规则、边界不清、纵横比≥1、结节内细小点状钙化以及结节低回声等指标比较，两组差异有统计学意义（P < 0.05 或P < 0.01，表1）。

2.2 超声弹性成像评分比较 良性病变组的超声弹性成像评分为2.38±0.73，恶性病变组的超声弹性成像评分为3.28±0.83，两组评分有显著差异（P <0.05）。

2.3 超声造影检查结果比较 良性病变组织强化边界不清、强化形态不规则、强化面积<50%例数明显高于恶性病变组（P < 0.05 或P < 0.01，表2）。

2.4 不同超声检查方法的诊断价值比较 高分辨超声的诊断特异性、敏感性、阴性预测率以及阳性预测率分别为77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，准确性达78.64%； 弹性成像分别为83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，准确率达69.04%；超声造影分别为82.48%、68.64%、75.04%、77.37%， 准 确 率 达76.84%。

表1 良恶性TN高分辨率超声检查结果比较[n(%)]

表2 良恶性TN超声造影检查结果比较[n（%）]

3 讨论

早期发现TN 并鉴别其良恶性对临床治疗及手术选择有重要意义[4]。如何鉴别TN 的良恶性并尽早诊断甲状腺癌， 一直是临床医生努力追求的目标。目前的检查手段中，超声对TN 的敏感性最高[5]。 本研究对高分辨率超声、超声弹性成像和超声造影三种超声方法鉴别诊断良恶性TN 的临床应用价值进行对比分析。

据文献报道[6-7]， 高分辨率超声是目前诊断TN良恶性病变敏感性最高的检查，边界不清、低回声、不规则排列、细小钙化、结节内部血管粗大以及纵横比≥1 均为有恶性风险的指标， 若患者检查结果满足以上任意2 个，即可以被诊断为患有恶性TN，准确率可达到70%以上。 本研究结果也显示，高分辨率超声的诊断指标包括边界不清、 细小钙化、纵横比≥1、结节回声不均匀、形态不规则以及结节低回声等， 满足以上≥3 个指标可以被诊断为恶性结节，准确率可达80%。

本研究发现，特异性最高的检查方法为超声弹性成像，但是其阴性预测率、敏感性均低于高分辨率超声。有学者运用应变比率法[8]，以3.79 作为诊断临界点，鉴别恶性结节的敏感性为97.80%，特异性为85.70%，准确性明显高于传统的评分方法。 但是本研究结果中的高分辨超声中诊断特异性、 敏感性、 阴性预测率以及阳性预测率分别为77.63%、80.02%、84.42%、71.79%，准确性达78.64%；弹性成像中分别为83.72%、48.60%、69.55%、68.14%，准确率达69.04%； 超声造影中分别为82.48%、68.64%、75.04%、77.37%，准确率达76.84%，应变率比值在良恶性结节中并无明显差异（P ＞0.05）。 这一差异可能与操作者的手法和仪器有关，因为操作者的主观因素、检查切面等都会对弹性成像造成一定的干扰。 除此之外，超声弹性成像主要是对组织程度的反映，而亚急性甲状腺炎的良性结节和结节内粗大钙化等这些组织硬度都很大，也对研究结果产生一定的影响。 本研究证实，强化形态不规则和边界不清这两个指标为超声造影诊断TN 有意义的指标，诊断特异性也明显高于高分辨超声。 Zhang 等运用声诺维行甲状腺超声造影研究， 发现良性TN 可以分为均匀增强、不均匀增强、无增强、环状增强4 种增强模式，但以不均匀增强为主；恶性TN 可以分为环状增强、不均匀增强、均匀增强3 种增强模式，但以环状增强为主[9]。 若检测出不均匀增强，则高度怀疑该结节为良性结节；若检测为环状增强，则高度怀疑该结节为恶性结节，其他增强模式则在良恶性结节中无统计学意义[10-11]。

综上所述，高分辨率超声具有很高的准确性和敏感性， 超声弹性成像和超声造影的特异性较好，选用3 种超声诊断能够降低TN 恶性病变的漏诊率和误诊率。

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