崔小川张希龙姜秀峰支秀琴陈志萍

夜间动态脉氧饱和度监测技术在重度OSAHS患者压力滴定治疗中的作用

崔小川1张希龙1姜秀峰2支秀琴2陈志萍2

目的探讨夜间动态脉氧饱和度监测技术在重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者压力滴定治疗中的临床价值。方法选择2012年6月－2014年6月在我院睡眠监测室已明确诊断的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/h的重度OSAHS患者共125例，采用随机单盲法分为A、B两组，两组患者在接受压力滴定治疗前均在本院进行整夜多导睡眠监测（PSG）。A组65例于我院睡眠监测室在PSG下进行整夜人工经鼻持续正压通气（nCPAP）压力滴定，B组60例携带脉搏氧饱和度仪在家中经自动调压呼吸机（auto-CPAP）进行自动压力滴定。结果B组患者压力滴定治疗后最低脉氧饱和度（LSaO2）较A组明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）；B组患者经压力滴定治疗后睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减指数（ODI）较A组明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；而B组自动压力滴定平均90%的治疗压力明显低于A组人工滴定最佳压力，差异有统计学意义（P<0.01）。结论ODI与AHI具有良好的相关性，ODI、LSaO2即能良好反映nCPAP的治疗效果；应用脉搏氧饱和度仪在家中指导auto-CPAP进行压力滴定，方法简便宜行，滴定压力值更低，有效提高患者的依从性，使患者更易接受长期家庭无创通气治疗，完全可能替代人工压力滴定。

阻塞性睡眠呼吸暂停；脉搏氧饱和度仪；持续气道正压通气；压力滴定

近年来众多研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）与难治性哮喘、动脉硬化、难治性高血压及胰岛素依赖等密切相关[1-2]，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure,CPAP）已成为治疗OSAHS，特别是成年重度OSAHS患者的首选方法[3]。通常重度OSAHS患者因睡眠呼吸障碍及白天嗜睡症状比轻中度患者更为严重，因而对无创通气治疗依从性可能更好，但临床工作中发现有较多数重度OSAHS患者没有得到积极治疗，这与传统的设定nCPAP治疗压力的方法较为繁琐、在院治疗费用较高以致患者对nCPAP治疗依从性较差等因素有密切关系。因而，努力寻求疗效更好、方法更简便，能更好地提高患者治疗依从性的压力滴定方法至关重要。本研究目的拟对比夜间动态脉氧饱和度监测技术在患者家中指导auto-CPAP进行压力滴定与传统的在医院PSG监测下进行整夜人工经鼻持续正压通气压力滴定，为重度OSAHS患者压力滴定方法提供新的思路。

资料与方法

1 临床资料

选择2012年6月～2014年6月在我院睡眠监测室已明确诊断的重度OSAHS[（AHI）>30次/h]并愿意接受压力滴定治疗的患者共125例为研究对象，其中男118例，女7例；。入选标准：①年龄：20-70岁，性别不限；②依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组提出的诊断标准[3]初次确诊的重度OSAHS；③以往均否认患有慢性心肺疾病、鼻部疾病及神经肌肉疾病等慢性疾病史；④以往未曾接受无创通气或手术治疗。采用随机单盲法将入选患者分为两组，其中65例于我院睡眠监测室在PSG指导下进行整夜人工经鼻持续正压通气（nCPAP）压力滴定（A组），60例携带脉搏氧饱和度仪在家中经自动调压呼吸机（auto-CPAP）进行自动压力滴定（B组）。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分及呼吸暂停低通气指数AHI和最低脉氧饱和度（LSaO2）比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表1）。

表1 两组一般资料比较

2 压力滴定方法

所有患者于初次诊断后一周内预约接受压力滴定治疗。A组患者均采用CPAP滴定设备（美国德百世DeVilbiss DV54）于我院睡眠监测室在PSG（澳大利亚康迪E型多导睡眠监测系统）指导下进行整夜nCPAP人工压力滴定。呼吸机初始设置压力为4 cmH2O开始，待PSG脑电判断患者入睡以后，观察鼾声、每隔5～10 min，增加0.5～1 cmH2O，直至鼾声消失，脉氧饱和度维持在90%以上持续30 min，未再发现有呼吸暂停、低通气等新的呼吸事件发生。并以此滴定的压力为基础，在仰卧位快动眼（REM期）睡眠以0.5 cmH2O为单位调节呼吸机压力直至消除REM期所有呼吸事件的最低压力为最适压力，并以此进行整夜压力滴定。B组患者携带脉搏氧饱和度仪在家中经自动调压呼吸机（费雪派克HC254AEA）进行以脉氧饱和度监测技术指导的自动压力滴定。其自动压力滴定的原理为：采用气流流速仪持续监测面罩内的气流、压力及鼾声等情况，分析吸气流量-时间曲线形态，根据其吸气流量限制程度来判断呼吸事件的存在与否，从而自动调节压力水平以维持上气道的开放。呼吸机压力设定范围为4-18cmH2O，并设置足够长的压力上升时间。次日有技术人员通过计算机下载数据，并通过相关软件分析AHI、ODI、LSaO2等相关指标。

3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，组间比较采用独立样本T检验；计数资料采用χ2检验。P<0.01为差异有显著意义。

结果

1 人工滴定与自动滴定压力比较

B组患者自动压力滴定平均90%的治疗压力明显低于A组人工滴定最佳压力，经脉氧饱和度监测技术指导下，与PSG比较，统计学分析后发现，差异均有统计学意义（P<0.01，见表2）。基本能将中重度OSAHS患者的AHI改善至正常范围，同时白天嗜睡等主诉也有明显改善。可见自动压力滴定与人工压力滴定相比，能以更低的压力水平改善AHI。

2 人工滴定与自动滴定脉氧指标比较

表2所示，两组患者面罩漏气量比较无明显差异（P>0.05），而B组患者压力滴定治疗后最低脉氧饱和度（LSaO2）较A组明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）；氧减指数（ODI）较A组明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。综上可见，脉氧饱和度监测技术完全可以替代PSG指导压力滴定治疗。

表2 两组压力滴定结果比较

讨论

自动调节气道内正压（autotitrating positive airway pressure，APAP）滴定和治疗重度成人OSAHS近10余年来被广泛应用于临床，国外已有研究认为自动滴定与人工滴定一样能够确定最佳nCPAP治疗压力，但其有效性、安全性尚存在争议[4]。传统的CPAP压力滴定多通过多导睡眠监测指导下完成，治疗过程既耗时，医疗费用又高，且患者多需预约医院床位，大量占用医疗资源。临床诊治过程中，我们也发现部分重度OSAHS患者因无法耐受压力滴定治疗过程中整夜的多导睡眠监测，特别是在配带面罩时同时需要监测口鼻气流、而易导致面罩漏气、压力滴定失败，并由此对长期家庭无创通气治疗丧失信心。因此寻求一种更经济、更简便，且能有效提高患者无创通气依从性的压力滴定方法对于重度OSAHS的长期治疗至关重要。

国外已有学者研究认为[5]，与人工滴定最佳压力相比，自动压力滴定的平均压力要更低。而已有文献报道[6]，ODI对于越重的OSAHS诊断价值越大，ODI≥5敏感性98%，特异性88%。在此基础上，我们试图观察进一步简化在压力滴定过程中的监测方法，以动态脉搏氧饱和度监测技术取代传统PSG方法进行家庭自动压力滴定治疗，探讨动态脉氧饱和度监测技术在家庭压力滴定治疗中的地位与作用。本研究结果表明：①本研究再次显示，ODI与AHI有良好相关性，在动态脉氧饱和度仪监测下进行的自动压力滴定完全可以以ODI替代AHI反映治疗效果；②在去除面罩漏气等影响因素后，在家庭经动态脉氧饱和度仪监测进行自动压力滴定90%时间压力明显低于人工最佳压力值，而最低脉氧饱和度却明显高于人工压力滴定组，相比之下明显低压力值更易被患者接受；③以动态脉氧饱和度监测技术替代传统PSG在院内监测方法，经费雪派克HC254AEA型全自动无创呼吸机自动滴定与人工压力滴定对比，能更完全、更简便而有效地消除重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠期发生的呼吸事件。

对于重度OSAHS患者而言，在接受无创通气治疗过程中，整夜所需治疗压力并非是恒定不变的。当上气道气肿程度减轻、睡眠质量改善、呼吸中枢反应性提高所需压力降低。因此，自动压力滴定呼吸机可能更符合重度OSAHS患者的呼吸生理，但即便如此，由于传统的压力滴定多是通过多导睡眠监测指导下来完成的，在日常临床工作中可以发现，经动员并自愿在医院睡眠监测室接受传统压力滴定治疗的患者人数占多导睡眠监测的人数比例较低，这其中原因除了由于患者自身保健意识不强、个人经济状况等因素外，更重要的一点与传统PSG指导下的压力滴定，由于连接导线、电极等较多，压力滴定过程中面罩配带极不习惯等因素密切相关。我们使用动态脉氧饱和度仪在患者家中指导自动压力滴定治疗，从RDI/AHI、最低脉氧水平、最佳滴定压力等指标均优于人工压力滴定，疗效肯定，并且费用低，不需要专门技术人员看护，无需等候及预约，即避免了医院环境对于患者睡眠的干扰，又使患者家属也能够共同积极参与及观察，可以在家里让患者自行调节所需的治疗压力[7]，为长期家庭无创通气治疗、提高患者的依从性奠定了基础，更易被患者及家属所接受。

综上所述，我们认为，动态脉氧饱和度仪完全可以替代传统PSG用以指导压力滴定及评价压力滴定的效果，大大减少了患者的治疗成本，同时也减轻了睡眠中心工作人员的工作负荷。但本研究受限于入选病例不多，受试者知识层次不一及自动压力滴定呼吸机选择面窄等因素共同影响，脉氧饱和度仪使用的准确性及安全性等还需要大样本的随机对照临床试验进一步评估。

1 Khan A,PatelNK,O’Hearn DJ,etal.Resistant hypertension and obstructive sleep apnea.Int J Hypertens, 2013,2013:193010.

2 Mesarwi O，Polak J，Jun J，et al.Sleep disorders and the development of insulin resistance and obesity.Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(3):617-634.

3 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床运用专家共识（草案）.中华结核和呼吸杂志，2012, 35(1):13-18.

4 Luo J，Xiao S，Qiu Z，et al.Comparison of manual versus automatic continuous positive airway pressure titration and the development of a predictive equation for therapeutic continuous positive airway pressure in Chinese patients with obstructive sleep apnoea.Respirology,2013,18(3): 528-533.

5 Ayas NT,Patel SR,Malhotra A,et al.Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea:results of a meta-analysis.Sleep,2004,27(2):249-253.

6 Vazquez J,Tsai WH,Flemons WW,et al.Automated analysis of digital oximetiy in the diagnosis of obstructive sleep apnea.Thorax,2000,55:302-307.

7 La Piana GE,Scartabellai A,Chiesa L,et al.Long-term adherence to CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea：importance of educational program.Patient Prefer Adherence,2011,5:555-562.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Clinical significance of the overnight dynamic pulse oximetry surveillance to the severe OSAHS patients who undergo the pressure titration therapy

CUI Xiaochuan,ZHANG Xilong,JIANG Xiufeng,ZHI Xiuqin,CHEN Zhiping
Department of Respiratory Medicine,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu,210029,China

ObjectiveTo demonstrate the clinical significance of the overnight dynamic pulse oximetry during the pressure titration therapy to the severe OSAHS patients by this research.MethodsDuring June 2012 to June 2014,125 cases of severe OSAHS patients (apnea/hypopnea index,AHI>30/h)confirmed by our sleep monitoring research group had been selected for the research.They are single blinded and randomly divided into A and B two study groups.Everyone in the two study groups are monitored by overnight polysomnography(PSG)before pressure titration therapy.65 cases in group A are given the overnight artificial nasal continuous positive airway pressure(nCPAP)Titration Therapy,while continuously under PSG surveillance.60 cases in group B are given the automatic pressure setting respirator(auto-CPAP)pressure titration with overnight dynamic pulse oximetry surveillance at home.ResultsThe lowest oxygen saturation of the Group B(LSaO2)is significantly higher than Group A,and there is a statistical significance between the two groups.(P<0.01);The AHI and oxygen desaturation index(ODI)in Group B is significantly lower than that of Group A after pressure titration therapy,and there is a statistical significance between the two groups(P<0.01);The 90%of average auto-setting pressure in Group B is lower than the effective artificial nasal CPAP pressure in Group A,and there is a statistical significance between the two groups(P<0.01).ConclusionBecause of the excellent correlation between the ODI and AHI, the ODI and LSaO2are able to show the outcome of nCPAP treatment.The overnight dynamic pulse oximetry surveillance guided auto-CPAP pressure titration at home has several advantages over the nCPAP:easy and available to all,lower effective pressure for titration,more compliable from the OSAHS patients.The overnight dynamic pulse oximetry surveillance guided auto-CPAP pressure titration at home is a more acceptable therapy of prolonged,non-traumatic,pressured ventilation and it is a replacement to nCPAP pressure titration therapy.

Obstructive sleep apnea;Pulse oximetry;Continuous positive airway pressure;Pressure titration

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.006

1 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院呼吸科（江苏南京，210029）

2 南京医科大学附属无锡市人民医院呼吸科

张希龙，教授. Email: zhangxilong1952@163.com