李晶晶，武欣迎，徐隽，杜丽芬，宋红萍，陈冠容，顾晔

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院1.药剂科；2.心内科，武汉 430033)

预防使用抗菌药物对冠状动脉支架置入术后感染的影响*

李晶晶1，武欣迎2，徐隽1，杜丽芬1，宋红萍1，陈冠容1，顾晔2

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院1.药剂科；2.心内科，武汉 430033)

目的 探讨冠状动脉支架置入术患者是否需要常规预防使用抗菌药物。方法 回顾性分析2010年1月—12月156例(使用预防性抗菌药物组)和2014年1月—12月466例(未使用预防性抗菌药物组)冠状动脉支架置入术的临床资料，对比分析两组术后感染发生率。结果 未使用和使用预防性抗菌药物组与支架植入术相关的感染如手术部位感染发生率分别为0.2%，1.3%(P>0.05)；血管相关性感染发生率分别为0.6%，1.9%(P>0.05)，以及与手术无直接相关的感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 冠状动脉支架置入术患者无需常规预防性使用抗感染药物。

抗菌药物；预防使用;冠状动脉支架置入术；感染

冠状动脉支架置入术是清洁手术，《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》虽然对有植入物的该手术能否预防使用抗菌药物没有明确规定，但国内一些报道显示，专项整治后冠状动脉内诊断与治疗术的抗菌药物预防使用率大幅降低，但这些报道多侧重于用药合理性点评，对术后感染的讨论不多。笔者侧重于对术后感染进行分析，深入讨论控制抗菌药物使用后对术后感染是否产生影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析华中科技大学同济 医学院附属普爱医院心血管内科2010年1月—12月(抗菌药物专项整治前)以及2014年1月—12月(抗菌药物专项整治后)进行冠状动脉支架置入术患者的临床资料。原有基础疾病在围手术期使用了抗菌药物者不进入分组，2010年患者156例，预防性使用抗菌药物比例为100.0%，为使用预防性抗菌药物 (prophylactic antibiotic therapy，pABX) 组。2014年患者466例，预防性使用抗菌药物比例为0，为未使用预防性抗菌药物 (no-prophylactic antibiotic therapy，no-pABX) 组。两组患者年龄、性别、基础疾病见表1，均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试验方法 根据《抗菌药物临床使用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)，对抗菌药物选择、用药时机、用法用量及用药疗程合理性进行评价。根据卫生部医院感染诊断标准，对两组术后感染进行比较。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0版软件进行统计分析，采用卡方检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防用抗菌药物合理性评价 见表2。

2.1.1 抗菌药物品种选择 pABX组70.5%选用第2代头孢菌素，判断为选药合理。另外20.5%选用第3代头孢菌素，0.5%选用第4代头孢菌素，7.1%选用青霉素类，1.3%选用大环内酯类，判断为选药不合理。

2.1.2 预防用药时机 根据国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)38号文件，术前0.5～2.0 h内预防用药为合理，pABX组预防用药时机合理率为30.8%。

2.1.3 用法用量 pABX组预防性使用抗菌药物的用法、使用剂量和频次合理率为85.9%。

2.1.4 术后用药时间 pABX组预防用药时间多超过了24 h，合理率为5.8%。

2.2 术后感染率及感染部位分布

2.2.1 术部位感染(surgical site infection，SSI) pABX组有2例、no-pABX组有1例发生了SSI(Fisher精确检验，P=0.16)，表现为术后发生的介入手术穿刺部位疼痛、红肿，pABX组有1例伴有水泡及炎性分泌物。pABX组2例都在术前0.5～2.0 h预防使用了头孢呋辛2.25 g，bid，都在支架置入术后第3天发生SSI，发生后头孢呋辛加量至2.25 g，q8h，分别用至术后7和8 d，并加以局部聚维酮碘换药处理，之后SSI痊愈。这2例预防用药存在剂量过大、时间过长的问题，尽管这样SSI依旧发生，考虑与手术无菌操作不严格相关。术后头孢呋辛加大频次不是控制SSI的原因，局部换药处理对感染控制起到重要作用。术后no-pABX组1例SSI也发生于术后第3天，使用头孢呋辛1.5 g，bid，4 d，并局部用聚维酮碘换药后痊愈。见表3。

2.2.2 血管相关性感染 根据国家卫生和计划生育委员会医院感染诊断标准，满足经血管介入性操作，发热>38 ℃，局部有压痛，无其他原因解释可诊断为血管相关性感染。pABX组和no-pABX组各有3例血管相关性感染(Fisher精确检验，P=0.17)，表现为支架置入术后无其他原因可解释的寒战、发热，并且有白细胞计数、C-反应蛋白或降钙素原升高。这6例均发生在介入术后3 d以内，4例进行了血培养检查，结果为阴性。pABX组2例预防使用喹诺酮类药物，于术后第2天开始发热，分别换为头孢孟多和头孢曲松，之后感染控制。另1例术前预防使用头孢呋辛，感染后换为头孢哌酮/舒巴坦和莫西沙星联合治疗，之后感染控制。no-pABX组3例感染后分别使用了头孢曲松、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星，感染也都得到了控制。根据国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)38号文，使用喹诺酮类预防感染不合适。血管介入手术主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，治疗一般首选第1代头孢菌素，但心血管内科患者高龄、并发糖尿病及慢性肾功能不全者多见，且介入手术使用造影药可能造成肾功能损伤，故感染发生后多选用肾毒性较小的第2代头孢菌素及头孢曲松。使用头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮类药物经验性治疗介入术后感染不合适，除非有相关药敏结果支持。见表3。

2.2.3 其他部位感染 与支架置入术无直接相关的其他院内获得性感染以呼吸道感染最为多见，pABX组有6例、no-pABX组有13例(P=0.51)。其次还有泌尿道感染，pABX组有2例、no-pABX组有3例(Fisher精确检验，P=0.60)。no-pABX组有1例消化道感染，表现为可疑不洁饮食后发生的腹痛、腹泻及白细胞计数升高。见表3。

3 讨论

3.1 冠状动脉支架置入术是否需要常规预防使用抗菌药物 冠状动脉支架置入术相关的感染非常少见，

表1 两组患者基础临床资料比较

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups of patients 例

目前笔者未见冠状动脉支架置入术后感染率的报道，关于支架置入的经皮冠状动脉成形术(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)后感染发生率，SAMORE等[1]报道为0.64%，MUNOZ等[2]报道为0.24%。血管支架感染虽较为少见，但属于严重并发症，所以冠状动脉支架置入术是否需要常规预防使用抗菌药物存在争议。关于冠状动脉支架置入术预防使用抗菌药物效果的研究，目前尚未见国内外前瞻性研究报道。王江云等[3]进行的前瞻性研究纳入的是无支架置入的单纯诊断性血管造影13例，其中5例用了抗菌药物， 8例未使用抗菌药物， 术后均未发生感染。RYAN等[4]回顾性分析认为，包括支架置入术在内的血管内介入手术总的来说不需要应用抗菌药物。刁丽等[5]回顾性研究显示，预防使用和不使用抗菌药物组术后感染率差异无统计学意义，但其仅以患者体温和血常规有无异常为诊断标准，还需排除术后应激情况。

表2 pABX组围手术期预防用抗菌药物合理性情况

Tab.2 Reasonable rate of prophylactic antibiotics of pABX group

项目合理例%不合理例%抗菌药物品种选择11070.54629.5预防用药时机4830.810869.2预防用药频次13485.92214.1术后用药时间95.814794.2

表3 两组冠状动脉支架置入术后感染率

Tab.3 Infection rates after coronary stent implantation of two groups

组别例数手术部位例%血管相关性例%呼吸道例%pABX组15621.331.963.8no-pABX组46610.230.6132.8 组别泌尿道例%消化道例%合计感染例%pABX组21.300.0138.3no-pABX组30.610.2214.5

本研究观察到预防使用抗菌药物与否对冠脉支架置入术后感染无显著影响。不论是与介入手术相关的手术部位感染及血管相关性感染，还是与手术无直接相关的其他院内感染，预防使用抗菌药物均没有降低其发生率。

3.2 有感染高危因素患者冠脉支架置入术是否需要预防使用抗菌药物 2013年我国《介入放射科抗菌药物使用指南(草案)》[6]、2010年美国介入放射协会[7]和2010年欧洲及加拿大介入放射协会[8]的指南均认为目前尚没有理论支持冠脉支架置入术常规应用抗菌药物，但对于高危患者，如7 d内重复介入手术、短时间内反复局部穿刺或局部保留血管鞘超过24 h，应考虑预防性使用抗菌药物。

3.2.1 7 d内重复介入手术 本研究pABX组患者中有61例、no-pABX组患者中有152例7 d内重复介入手术，均未发生介入手术相关感染，而两组中发生介入手术相关感染(SSI+血管相关性感染)的9例患者均没有在7 d内重复介入手术。故本研究结果显示7 d内是否重复介入手术不影响介入手术相关感染发生率。关于该危险因素本研究结果与目前指南观点不尽相同，原因可能与本研究纳入患者数有限有关。并且上述指南关于该危险因素的证据描述为仅有病例报告，缺乏对照研究，其本身证据级别不高，故该危险因素值得进一步探讨。

3.2.2 短时间内反复局部穿刺 回顾病历无法判断是否短时间内反复局部穿刺，故本研究无法作出预防性使用抗菌药物对短时间内反复局部穿刺患者有何影响的结论。

3.2.3 局部保留血管鞘超过24 h 本研究纳入的患者中没有局部保留血管鞘超过24 h者，故本研究无法作出预防性使用抗菌药物对局部保留血管鞘超过24 h者有何影响的结论。

总之，本研究结果显示，冠状动脉置入术不需要常规预防使用抗菌药物。

[1]SAMORE M H，WESSOLOSSKY M A，LEWIS S M，et al.Frequency，risk factors，and outcome for bacteremia after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Am J Cardiol，1997，79(7)：873-877.

[2] MUNOZ P，BLANCO J R，RODRíGUEZ-CREIXéMS M，et al.Bloodstream infections after invasive nonsurgical cardiologic procedures[J]. Arch Intern Med， 2001，161(17)：2110-2115.

[3] 王江云，李彦豪，汪能平，等.血管内介入治疗围手术期抗菌药物应用的前瞻性研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20(17)：2659-2661.

[4] RYAN J M，RYAN B M，SMITH T P.Antibiotic prophylaxis in interventional radiology[J].J Vasc Interv Radiol，2004，15(6)：547-556.

[5] 刁丽，赵敏.冠状动脉支架植入术抗菌药物预防应用研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(21)：5280-5282.

[6] 倪才方，狄镇海，程永德.介入放射科抗菌药物使用指南(草案)[J].介入放射学杂志，2013，22(5)：353-357.

[7] MOON E，TAM M D，KIKANO R N，et al.Prophylactic antibiotic guidelines in modern interventional radiology practice[J].Semin Intervent Radiol，2010，27(4)：327-337.

[8] VENKATESAN A M，KUNDU S，SACKS D，et al.Practice guidelines for adult antibiotic prophylaxis during vascular and interventional radiology procedures.Written by the Standards of Practice Committee for the Society of Interventional Radiology and Endorsed by the Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe and Canadian Interventional Radiology Association[corrected][J].J Vasc Interv Radiol，2010，21(11)：1611-1630.

Effects of Prophylactic Antibiotics on Infections after Coronary Stent Implantation

LI Jingjing1，WU Xinying2，XU Jun1，DU Lifen1，SONG Hongping1，CHEN Guanrong1，GU Ye2

(1.DepartmentofPharmacy；2.DepartmentofCardiovascular，PuaiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430033，China)

Objective To analyze whether routine prophyrlactic antibiotic administration is necessary for the patients undergoing coronary stent implantation. Methods The clinical data of 156 patients from January 2010 to December 2010(prophylactic antibiotic therapy)，and 466 patients from January 2014 to December 2014(no-prophylactic antibiotic therapy)，who underwent coronary stent implantation， were retrospectively analyzed. The infection rates in two groups were compared. Results The rate of infections related to coronary stent implantation in no-prophylactic antibiotic therapy group and prophylactic antibiotic therapy group， such as surgical site infection (0.2%vs1.3%,P>0.05)and catheter-related infection(0.6%vs1.9%,P>0.05)， was not significant different(P>0.05). Similarly， the unrelated to coronary stent implantation was not significant different, too(P>0.05). Conclusion Routine prophylactic antibiotic administration is unnecessary for the patients undergoing coronary stent implantation.

Antibiotics；Prophylactic；Coronary stent implantation； Infection

2015-01-15

2015-03-02

*武汉市卫生和计划生育委员会科研项目(WX12C32)

李晶晶(1980-)，女，湖北武汉人，主管药师，硕士，从事临床药学。电话：027-68831991，E-mail：lijingjing408@163.com。

宋红萍(1968-)，女，湖北武汉人，主任药师，硕士，从事药事管理、临床药学。电话：电话：027-68835024，E-mail：songhongping@126.com。

R978.1；R541.4

B

1004-0781(2015)09-1227-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.030