李晓晶，杨改生，杨继光，张小光

(1.河北北方学院研究生部，张家口 075000；2.空军总医院麻醉科，北京 100142)

·药物与临床·

丙泊酚闭环靶控输注用于腹腔镜胆囊切除手术20例*

李晓晶1，杨改生2，杨继光1，张小光1

(1.河北北方学院研究生部，张家口 075000；2.空军总医院麻醉科，北京 100142)

目的 探讨以脑电双频指数(BIS)为反馈控制变量的丙泊酚闭环靶控输注系统复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的可行性。方法 择期行腹腔镜胆囊切除手术患者40例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组各20例，治疗组采用闭环靶控，设置反馈值为BIS 45～55；对照组采用开环靶控，诱导时丙泊酚血浆靶控浓度设定为4 μg·mL-1，麻醉维持时丙泊酚血浆靶控浓度设定为2～5 μg·mL-1(根据BIS反馈值45～55人工调整)。诱导时两组瑞芬太尼以4 ng·mL-1靶控输注，麻醉维持时根据手术中情况调整瑞芬太尼用量。记录两组在诱导前(t0)、靶控输注BIS值为50时(t1)、插管时(t2)、切皮时(t3)、手术开始5 min(t4)、切除胆囊时(t5)、缝皮时(t6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、BIS变化、诱导时间及丙泊酚用量。结果 对照组在t1、t3、t4、t5等时间点MAP较治疗组均明显下降(均P<0.05)；t5时间点HR变化较大(P<0.05)。治疗组和对照组在t2时间点丙泊酚用量分别为(110.10±8.34)，(120.55±6.26) mg；在t5时间点丙泊酚用量分别为(603.20±116.55)，(759.50±116.37) mg(均P<0.05)。结论 以BIS为反馈值，丙泊酚闭环靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除手术，手术中患者麻醉深度易于维持，血流动力学稳定，丙泊酚用量明显减少。

丙泊酚；瑞芬太尼；靶控输注；脑电双频指数；手术，胆囊切除，腹腔镜

腹腔镜胆囊切除手术时间短，要求患者手术后苏醒迅速，全凭静脉麻醉适合于此类手术的应用。随着短效、强效静脉麻醉药的临床应用及药物输注系统的完善，静脉麻醉应用越来越广泛，但如何避免患者手术中知晓，达到最佳的麻醉效果和实现闭环靶控输注等引起人们关注[1]。闭环靶控系统的应用必然会提高给药的质量[2-3]，麻醉诱导过程至关重要，因为麻醉医师要在控制患者气道的同时还要关注患者血流动力学和麻醉深度的变化。脑电双频指数(bispectral index，BIS)为反馈信息调节靶控输注的全自动丙泊酚靶控系统[4-5]，可以减少麻醉医师在诱导过程中的繁琐步骤，保证诱导的安全性和药物给予的准确性[2]，甚至可以在小儿手术中应用[4]。尽管国内当前有众多报道丙泊酚闭环靶系统应用于临床研究，但都并非实际意义上的闭环靶控，而是麻醉医师通过调节丙泊酚血药浓度维持合适的麻醉深度，尽管有些文献描述了闭环靶控但没有阐明其操作流程，而且丙泊酚输注模型多选用Marsh模型，有其局限性。2014年3—6月，笔者选择腹腔镜胆囊切除手术患者，用BIS作为反馈变量，丙泊酚输注模型选择Schnider模型，探讨丙泊酚闭环靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉的可行性及优势，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择空军总医院的腹腔镜胆囊切除术患者40例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄30～50岁。排除标准：长期服用镇静镇痛药物、抗焦虑和抗抑郁药物者；孕妇；对丙泊酚和瑞芬太尼等麻醉药物过敏者；酗酒或吸毒患者；体质量指数(body mass index，BMI)<18 kg·(m2)-1或>30 kg·(m2)-1的患者；困难插管及气管插管未一次成功的患者；手术前有心、肝、肾功能异常的患者；有高血压病史及甲状腺功能亢进的患者。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例。两组患者年龄、体质量、身高、诱导前平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)等均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

1.2 麻醉及给药方法 两组患者手术前均不用药，入手术室连接各种监测设备，开放上肢静脉，持续输注林格液，局麻下进行桡动脉穿刺置管，连接压力传感器。连接监护仪与靶控输注泵。患者安静后开始用威利方舟靶控输注泵输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：每支2 mg)和丙泊酚注射液(AstraZeneca.P.A公司，进口药物注册证号：H20080473，规格：50 mL：500 mg)，运行靶控输注给药系统(target controlled infusion，TCI)，输入患者的年龄、体质量、身高和性别。TCI给药系统中瑞芬太尼采用Minto模型，丙泊酚采用Schnider模型。诱导时两组都选择血浆靶控模式，两组均设定瑞芬太尼初始血浆浓度为4 ng·mL-1。对照组采用开环靶控，设定BIS反馈值为50，靶控输注开始诱导，丙泊酚以6 000 mL·min-1进行输注，BIS值下降，40 s后以200 mL·min-1进行输注，直到BIS达到50后，丙泊酚维持在血浆浓度2 μg·mL-1。治疗组采用闭环靶控，设定丙泊酚血浆靶控药物浓度4 μg·mL-1开始诱导。所有患者入睡后静脉注射维库溴铵0.1 mg·kg-1，肌松充分时经口气管插管。连接麻醉呼吸机行控制通气，维持呼吸末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide，PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持时对照组靶控输注泵每30 s整合一次BIS值，丙泊酚以BIS(45～55)反馈调整丙泊酚靶控血药浓度，BIS值<45时以0.5 μg·mL-1递减给药，最低浓度1 μg·mL-1；BIS值>55时以0.5 μg·mL-1递增给药，最高浓度6 μg·mL-1。治疗组根据BIS值调整丙泊酚血浆靶控浓度。根据手术中情况调整瑞芬太尼用量。手术完毕前10 min手动停止输注丙泊酚，包扎完毕停止输注瑞芬太尼。

1.3 监测及观察指标 采用飞利浦多功能监护仪，每10 s持续监测各组手术前MAP，心电图(electrocardiogram，ECG)，心率(heart rate，HR)，动脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、BIS；记录诱导前(t0)、靶控输注BIS值为50时(t1)、插管时(t2)、切皮时(t3)、手术开始5 min(t4)、切除胆囊时(t5)、缝皮时(t6)各点BIS，MBP，HR的数值；分别记录两组麻醉时间、丙泊酚用药总量；手术后随访患者有无手术中知晓。

2 结果

2.1 安全性比较 40例患者均完成研究，除治疗组1例患者诱导后出现低血压给予升压药物处理外，未见其他不良反应。手术中两组患者BIS均维持在45～55，手术中没有发生体动，手术后随访两组患者均无手术中知晓。

2.2 血流动力学指标 对照组t1、t3、t4、t5等时间点MAP低于治疗组(P<0.05)；t5时间点HR波动幅度大于治疗组(P<0.05)，见表2，3。

表1 两组患者一般情况比较

组别例数年龄/岁性别男女体质量指数/[kg·(m2)-1]手术时间/min诱导前MAP/mmHg对照组2039.9±5.781224.55±2.80114.40±14.2088.4±5.6治疗组2041.5±5.7101024.80±2.60111.15±13.2089.0±3.3

表2 两组患者不同时间MAP比较

与本组麻醉前(t0)比较，F=0.97，*1P<0.05；F=0.69，*2P<0.05；与对照组同时间点比较，t=5.720，4.960，2.130，2.300，*3P<0.05Compared with the same group before anesthesia (t0)，F=0.97，*1P<0.05；F=0.69，*2P<0.05 ；compared with control group at same time point，t=5.720，4.960，2.130，2.300，*3P<0.05

表3 两组患者不同时间HR比较

Tab.3 Comparison of HR between two groups of patients at different time points

次

2.3 BIS值 两组手术前BIS值差异无统计学意义。麻醉维持时对照组BIS值明显低于治疗组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间BIS比较

与对照组同时间点比较，t=4.340，3.860，2.560，6.310，*1P<0.05Compared with control group at same time point，t=4.340，3.860，2.560，6.310，*1P<0.05

2.4 丙泊酚用量 治疗组和对照组t2丙泊酚总用量分别为(110.10±8.34)，(120.55±6.26) mg；t5丙泊酚总用量分别为(603.20±116.55)，(759.50±116.37) mg。治疗组在t2、t5时间点丙泊酚总用量明显低于对照组(t=4.910，4.240，P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术因方便、易行、损伤小等优点得以广泛应用，但由于此类手术需建立人工气腹，会使腹腔内压急剧增加，并通过对腹膜和膈肌的刺激，使机体反应增强，此时合理的麻醉对维持患者生命体征尽可能平稳至关重要[6]。

闭环靶控系统是通过前一指令执行后的效果控制微量泵输注麻醉药的速率，通过调节麻醉深度的给药方法，以提高药物应用的质量，实现对麻醉效应的直接控制[1]。其信号控制性能强，与开放回路式系统有着根本的区别，闭环靶控期间，反馈效应是由BIS等监测完成[7]。开环靶控系统通过调控靶控血浆或效应室浓度实现对麻醉深度的维持，由于干扰因素多，往往导致血流动力学不稳定，另外开环靶控系统的最主要弊端是很难在整个手术过程中精确调整剂量[8]。因而闭环靶控系统更适于腹腔镜手术。

本研究结果表明，治疗组患者在诱导和麻醉维持时血流动力学指标和BIS值更加稳定，丙泊酚诱导用量和维持用量比对照组少，与忻纪华等[9]的研究一致。LIU等[10]在应用闭环靶控系统进行麻醉诱导时发现，治疗组与对照组在麻醉诱导时血流动力学参数差异无统计学意义。这可能是因为该研究选择丙泊酚输注的模型是Marsh模型，且患者平均年龄>55岁，其认为Marsh模型常用于临床，Schnider模型容易造成应用偏差。本研究中丙泊酚药代模型选择Schnider模型，因为Marsh模型有其自身局限性：①该模型纳入的患者未包含亚洲人；②标本数量较小(Marsh模型20例患儿手术)，病种单一，临床应用时和实际血药浓度拟合度低；③没有考虑到长时间输注、BMI、手术中大量出血、血液稀释和体温变化的影响，而Schnider模型药代模型参数包括年龄、性别、体质量，更加适用于临床研究。另外本研究入选患者年龄30～50岁，患者一般情况良好，因此得出闭环靶控系统对血流动力学影响优于开环靶控系统。

尽管闭环靶控系统有诸多优点，但是也有其局限性。首先其只是一种协助麻醉医师完成麻醉过程的工具，其比开环靶控系统更要求BIS的准确性。BIS值必须经过有丰富临床经验的麻醉医师进行判断，其有责任监督和决定此时BIS值是否能反映患者的镇静状态、闭环靶控系统的性能是否良好[8]。其次，虽然监测麻醉深度的方法有很多如BIS、听觉诱发电位(auditory evoked potentials，AEP)、NeuroSENSETMWAVCNS[4]、M-Entropy[11]，但是目前的闭环靶控系统中，只能根据一种麻醉深度的指标进行丙泊酚的调节。另外，闭环靶控系统并没有包括闭环瑞芬太尼系统，尽管有文献选用BIS作为闭环瑞芬太尼的指标，但并不能反映真实的镇痛效果。随着科技的发展，监测手段和调控系统的不断完善，相信闭环靶控系统的局限性一定可以被克服，其应用将有更广阔的空间。

综上所述，初步研究表明以BIS为反馈值，丙泊酚闭环靶控输注复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除手术，患者麻醉深度易于维持，血流动力学稳定，并明显减少丙泊酚用量。BIS指标监控麻醉深度的闭环靶控系统应用于腹腔镜胆囊切除手术中麻醉诱导和维持是可行的。

[1] 詹银周，张兴安.丙泊酚瑞芬太尼静脉麻醉深度指标与闭环靶控输注的实现[J].中国药物与临床，2011，11(4)：429-432.

[2] LIU N，CHAZOT T，TRILLAT B，et al.Feasibility of closed-loop titration of propofol guided by the bispectral index for general anaesthesia induction：a prospective randomized study[J].Eur J Anaesth，2006，23(6)：465-469.

[3] STRUYS M M，DE SMET T，VERSICHELEN L F，et al.Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using bispectral index as the controlled variable versus “standard practice” controlled administration[J].Anesthesiology，2001，95(1)：6-17.

[4] WEST N，DUMONT G A，VAN HEUSDEN K，et al.Robust closed-loop control of induction and maintenance of propofol anesthesia in children[J].Paediatric Anaesthesia，2013，23(8)：712-719.

[5] DE SMET T，STRUYS M M，NECKEBROEK M M，et al.The accuracy and clinical feasibility of a new bayesian-based closed-loop control system for propofol administration using the bispectral index as a controlled variable[J].Anesthesia Analgesia，2008，107(4)：1200-1210.

[6] 洪立群.七氟烷瑞芬太尼复合麻醉在腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].临床军医杂志，2012，40(4)：968-970.

[7] 张艳春，李延涛，姜灿红.丙泊酚闭环输注系统在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国妇幼保健，2010，25(25)：3657-3658.

[8] REBOSO J A，MENDEZ J A，REBOSO H J，et al.Design and implementation of a closed-loop control system for infusion of propofol guided by bispectral index(BIS)[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2012，56(8)：1032-1041.

[9] 忻纪华，王祥瑞.异丙酚和芬太尼开环和闭环TCI对血流动力学的影响[J].上海交通大学学报(医学版)，2008，28(2)：189-191.

[10] LIU N，CHAZOT T，GENTY A，et al.Titration of propofol for anesthetic induction and maintenance guided by the bispectral index：closed-loop versus manual control：a prospective，randomized，multicenter study[J].Anesthesiology，2006，104(4)：686-695.

[11] LIU N，LE GUEN M，BENABBES-LAMBERT F，et al.Fe-asibility of closed-loop titration of propofol and remifentanil guided by the spectral M-Entropy monitor[J].Anesthesiology，2012，116(2)：286-295.

Closed-loop Titration of Propofol for General Anaesthesia in 20 Cases of the Laparoscopic Cholecystectomy

LI Xiaojin1，YANG Gaisheng2，YANG Jiguang1，ZHANG Xiaoguang1

(1.DepartmentofGraduate，HebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China;2.DepartmentofAnesthesiology，GeneralHospitaloftheAirForcePLA，Beijing100142，China)

Objective To evaluate the feasibility of propofol infusion by a closed-loop system for the titration of anaesthetic in laparoscopic cholecystectomy guided by Bispectral Index (BIS). Methods Forty patients subjected to laparoscopic cholecystectomy randomly allocated into two groups： the control group with opened-loop titratioin of propofol TCI induced at a target of 4 μg·mL-1and aintained from 2 to 5 μg·mL-1and the treatment group with closed-loop titration was performed using a proportional differential algorithm.For both groups，the BIS was set at 45-55.Remifentanil TCI was infused at a target of 4 ng·mL-1and was maintained according to the situation.The change in medial arterial pressure(MAP)，heart rate(HR) and BIS were recorded before anesthesia(t0)，target BIS of 50(t1)，at tracheal intubation(t2)，during incision of skin(t3)，5 min after the operation(t4)，at t5of gallbladder removing and at t6of skin suturing.The dose of propofol was calculated. Results Haemodynamic data were similar between groups during the induction.But MAP was decreased significantly at t1，t3，t4，t5in the control compared with the treatment group (P<0.05).HR changes a lot at t5in the control compared with the treatment (P<0.05).Total dose of propofol in the treatment group was statistically lower than that in the controls[(110.10±8.34)vs(120.55±6.26) mg; (603.20±116.55)vs(759.50±116.37) mg，P<0.05)]. Conclusion Automated titration guided by BIS for propofol infusion is feasible without increase in haemodynamic adverse effects and is of less propofol consumption in the laparoscopic cholecystectomy.

Propofol; Remifentanil;Target controlled infusion; Bispectral index; Cholecystectomy ，laparoscopic

2014-09-25

2015-01-12

*首都市民健康项目培育基金资助项目(Z141100002114010)

李晓晶(1989-)，女，河北石家庄人，在读硕士，研究方向：临床麻醉与麻醉药理。电话：(0)18146535712，E-mail：lixiaojing112112@sina.com。

杨改生(1967-)，男，北京人，副主任医师，硕士生导师，研究方向：临床麻醉与麻醉药理。电话：(0)18901190963，E-mail：yang_gsheng@163.com。

R971.2；R657.4

B

1004-0781(2015)09-1177-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.015