何烨颖，耿延东

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，该气流受限呈不完全可逆，且进行性发展。目前，COPD 已位居全球致死性疾病第四位，有极高的发病率和致残率，给社会带来沉重的经济负担［1－3］。流行病学资料显示，维生素D 缺乏与COPD、支气管哮喘及肺癌等肺部疾病有一定关系，但其具体作用机制尚未明确，可能与维生素D 缺乏影响炎性细胞结构和功能有关，可降低患者肺部功能，引起肺部炎症，甚至增加肺癌的发生率［4－6］。本研究旨在探究维生素D 在COPD 辅助治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年1 月—2014 年1 月成都军区总医院感染呼吸科确诊的COPD 患者120 例，其中男87 例，女33例;年龄52 ～87 岁，平均(60.5 ±5.5)岁;病程2 ～10 年。将患者随机分为维生素D 组62 例和对照组58 例。

1.2 治疗方法 根据患者病情给予吸氧、平喘、盐酸氨溴索雾化祛痰、敏感抗生素和营养支持等临床常规治疗。维生素D组在急性发作期给予维生素D3水针30 万U 肌肉注射，1 次/d，待病情控制后改为维生素D3口服制剂 (骨化醇)0.25 μg/d 治疗，两组患者均随访治疗3 个月。

1.3 观察指标 两组患者治疗前和治疗1、2、3 个月后分别采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清25－羟基维生素D［25 (OH)D］水平，采用肺功能测定仪检测第一秒用力呼气末容积(FEV1)，计算FEV1占预计值的百分比(FEV1%)，统一规格器皿收集早7:00 到晚7:00 深部痰测量日排痰量。并统计患者随访期间再次入院率。

1.4 统计学方法 采用Excel 建立数据库，SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以(x ±s)表示，采用两独立样本t 检验;计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者性别、体质指数、病程、高血压发生率、糖尿病发生率、高中及以上学历患者所占比例比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 再次入院率 治疗1 个月后，两组患者再次入院率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗2 个月和3 个月后，维生素D 组患者再次入院率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者随访期间再次入院率比较〔n (%)〕Table 2 Comparison of readmission rate between the two groups during follow－up

2.3 日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平 治疗前两组患者日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗1、2 及3 个月后，维生素D 组患者日排痰量少于对照组，FEV1% 及血清〔25(OH)D〕水平高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表3)。

3 结论

维生素D 具有调节钙磷代谢、参与骨质形成和稳定骨状态的作用［7－8］;除此以外，维生素D 还参与了调节机体免疫力、协助机体防御和炎症形成等一系列病理和生理过程。在呼吸道、皮肤、消化道、前列腺和骨骼中存在许多1α－羟化酶，该酶可以将维生素D 前体转化成具有生物活性的1，25 二羟基维生素D3〔1，25－(OH)2D3〕等物质而参与重要的生理过程［9－10］。同时，临床研究发现，维生素D 在免疫系统中也发挥了重要作用，维生素D 受体在活化的β 细胞、T 细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等免疫细胞上均有表达。

Black 等［11］从NHANES Ⅲ的14 091 名20 岁以上美国公民的横断面调查结果得到了维生素D 缺乏与肺功能之间关联性的最强证据，研究结果发现，血清〔25 (OH)D〕水平与肺功能相关，尤其是FEV1和用力肺活量(FVC)间呈正相关;将研究结果的相关混杂因素进行调整后发现:在最高和最低血清〔25 (OH)D〕水平组患者间FEV1的均数相差126 ml，同时FVC 的均数相差172 ml (均P ＜0.000)，得到了维生素D缺乏导致血清〔25 (OH)D〕水平变化与肺功能存在一定相关性的结论［12］。国内研究显示，COPD 急性加重期患者血清〔1，25－(OH)2D3〕水平与肺功能指标 (FEV1、FEV1/FVC)呈正相关［13］。维生素D 缺乏和肺功能下降的关联机制尚不明确，可能依靠维生素D 的血钙效应，机体胸骨架的改变可能最终会引起COPD 患者呼吸肌功能衰竭。维生素D 缺乏可以直接导致脊柱畸形和/或胸骨骨折，最终引起患者肺活量、肺总容量下降［14］。一项纳入了3 030 例COPD 住院患者的研究发现，骨折和COPD 严重程度间存在强关联［15］。从上述数据可以发现，与维生素D 缺乏有关的骨质疏松引起的脊柱后凸最终导致患者肋骨活动性受限和吸气肌功能受到影响，表现为FEV1和FVC 下降［16］。

表3 两组治疗前后日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平比较Table 3 Comprison of daily sputum volume，EFV1% and serum〔25 (OH)D〕level between the two groups before and after treatment

COPD 后期大多数患者会出现呼吸肌等骨骼肌无力，与呼吸衰竭和死亡存在相关性［17］。有流行病学研究发现，血清〔25－(OH)2D3〕水平与老年人下肢肌力存在相关性，血清〔25－(OH)2D3〕水平较高者下肢肌力强。虽然维生素D 在COPD 患者骨骼肌无力中的作用机制尚未完全清楚，但综上结果可以推测维生素D 在维持骨骼肌健康中具有一定作用［18］。国内一项关于COPD 稳定期患者血清〔1，25－(OH)2D3〕水平与COPD 患者生活质量的相关性分析结果发现，血清〔1，25－(OH)2D3〕水平与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)活动部分评分呈负相关，表明血清〔1，25－(OH)2D3〕水平越低COPD 患者生活质量越差，提示补充维生素D 可能提高COPD患者的生活质量，改善预后［19］。Hornikx［20］进行了一项随机对照试验，给予试验组患者大剂量维生素D 治疗，结果发现试验组患者肺部康复效果明显，最大摄氧量得到显著提高，最大工作负荷也得到增加。大量研究表明，对于COPD 患者，尤其是老年COPD 患者，维生素D 辅助治疗可以改善骨骼肌功能，增加机体免疫力，改善咳嗽咳痰等临床症状，最终可能缓解COPD 病情。

本研究对维生素D 组患者给予维生素D 辅助治疗，结果显示，治疗2 个月和3 个月后维生素D 组患者再次入院率低于对照组，治疗1、2 及3 个月后维生素D 组患者日排痰量少于对照组，FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平高于对照组。表明维生素D 辅助治疗COPD 患者具有一定疗效，能有效降低患者再入院率、改善临床症状及肺功能，从而提高患者生活质量。

综上所述，维生素D 与COPD 间的相关性已被大多数研究所证实。随着人口老龄化进程加剧，COPD 发病率呈逐年上升趋势，对COPD 的预防和早期治疗成为亟待解决的问题。但目前药物治疗COPD 的疗效不容乐观，维生素D 作为一种方便、廉价、易获得、易接受的药物，为COPD 的早期预防和治疗提供了一种可行性选择。维生素D 与COPD 关联的具体机制尚不十分明确，还有待进一步研究证明维生素D 降低COPD患者肺损伤和改善肺功能的机制。今后的研究还可以围绕维生素D 治疗COPD 的疗效和安全性、血清〔1，25－(OH)2D3〕的最佳水平范围或预防和治疗COPD 的最佳维生素D 剂量标准等问题进一步探索。

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