钱俊

临床研究表明，吸入麻醉降低患者术后体内肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平效果优于静脉麻醉，因此可有效预防心肌梗死的发生及降低病死率［1］。七氟醚作为临床常用吸入麻醉药物，其麻醉效果是异氟醚的3 倍，能够有效改善缺血-再灌注引起的肺损伤［2］。本研究在心肺转流冠状动脉旁路移植术中使用七氟醚吸入麻醉，并分析其对患者心肺功能的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年3 月—2014 年3 月新余市人民医院收治的行择期心肺转流冠状动脉旁路移植术患者48 例，入院后均经常规检查证实无瓣膜病变，射血分数＞30%，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅱ或Ⅲ级，术前4 周内未使用七氟醚，术前未服用格列本脲或其他磺酰脲类降糖药物，术前1 d无心肌酶增高［3］。排除对本研究所用麻醉药物过敏者、肝肾功能不全者及合并其他全身疾病者。按照随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各24 例。试验组中男15 例，女9 例;年龄51 ～65 岁，平均(59.5 ±5.3)岁。对照组中男14 例，女10 例;年龄50 ～65 岁，平均(59.0 ±5.3)岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法 使用依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼和罗库溴铵进行麻醉诱导，剂量为依托咪酯0.2 ～0.3 mg·kg-1·L-1、咪达唑仑0.02 ～0.04 mg·kg-1·L-1、芬太尼0.01 ～0.02 mg·kg-1·L-1和罗库溴铵1 mg·kg-1·L-1，气管插管后使用哌库溴铵和芬太尼进行麻醉维持，哌库溴铵剂量为0.08 mg·kg-1·L-1，芬太尼剂量为1 μg·kg-1·L-1［4］。试验组患者视麻醉深度由膜肺吸入0.5% ～3.0%七氟醚;对照组患者吸入丙泊酚，靶控血浆浓度为2 ～3 μg/L。两组患者均常规建立心肺转流后行冠状动脉旁路移植术。术后返回ICU 给予机械通气治疗，吸入氧浓度(FiO2)为0.4 ～0.6，潮气量VT 为8 ～10 ml/kg，呼气末正压(PEEP)4 cm H2O (1 cm H2O =0.098 kPa)［5］。呼吸机拔管指征为麻醉完全清醒、血流动力学稳定、血气分析指标正常。

1.3 观察指标 记录两组患者术前及术后2、4、8 h 血气分析指标，计算肺泡气-动脉血氧分压差、呼吸指数及氧合指数，术前及术后6、12、24、48 h 抽血检测患者肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以(x ±s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺泡气-动脉血氧分压差、呼吸指数及氧合指数 两组患者术后2、4、8 h 肺泡气-动脉血氧分压差和呼吸指数高于术前，氧合指数低于术前，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术前两组患者肺泡气-动脉血氧分压差、呼吸指数及氧合指数比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);术后2、4、8 h 试验组患者肺泡气-动脉血氧分压差和呼吸指数低于对照组，氧合指数高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

2.2 肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ 两组患者术后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I 水平高于术前，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术前两组患者肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);术后6、12、24、48 h 试验组患者肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表1 两组患者手术不同时间点肺泡气-动脉血氧分压差、呼吸指数及氧合指数比较(x ±s)Table 1 Comparison of alveolar arterial oxygen tension difference，respiratory index and oxygenation index between the two groups at different time points of operation

表2 两组患者手术不同时间点肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平比较(x ±s)Table 2 Comparison of CK-MB and cTn I level between the two groups at different time points of operation

3 讨论

临床研究表明，心肺转流冠状动脉旁路移植术可导致心肌、肺功能受损，肺功能受损主要表现为肺换气和弥散功能减弱，肺通气/血流失调及弥散功能障碍可引起低氧血症［6］。肺泡气-动脉血氧分压差、呼吸指数和氧合指数能够较准确地反映患者肺通气功能和氧气交换是否正常［7］。本研究结果显示，两组患者术后2、4、8 h 肺泡气-动脉血氧分压差和呼吸指数均高于术前，氧合指数低于术前，表明心肺转流冠状动脉旁路移植术中可对肺功能造成损伤。而试验组患者术后2、4、8 h肺泡气-动脉血氧分压差和呼吸指数低于对照组，氧合指数高于对照组，表明七氟醚能够有效减少心肺转流冠状动脉旁路移植术中的肺损伤，具有肺功能保护作用。分析其主要作用机制为七氟醚可有效抑制患者外周血肿瘤坏死因子α 和NO 生成，有利于减轻肺部炎性反应和降低肺泡毛细血管膜的通透性，同时能够选择性抑制中性粒细胞活性，不影响内皮细胞活性［8］。

肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 是临床监测心功能的特异性指标，能够准确反映心肌细胞受损程度［9］。本研究结果显示，两组患者术后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I水平均高于术前，表明心肺转流冠状动脉旁路移植术中可对心肌造成损害。而试验组患者术后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I 水平均低于对照组，表明七氟醚能够有效减轻心肺转流冠状动脉旁路移植术中的心肌损伤，具有心肌保护作用。分析其主要作用机制为七氟醚能够激活蛋白激酶C、开放KATP 通道、调节心肌细胞Ca2+水平、降低冠状动脉阻力、促使冠状动脉血管平滑肌舒张等，继而实现保护心肌的作用［10］。

总之，七氟醚对心肺转流冠状动脉旁路移植术患者心肺功能具有一定的保护作用。

1 刘甦，岳红，杨晓瑞，等. 氧化应激在七氟醚保护大鼠心肌细胞缺氧/复氧损伤中的作用［J］. 山东医药，2011，51 (21):26-27.

2 杨宝会，赵立明，曲向林，等. 七氟醚在体外循环冠状动脉旁路移植术中的心肌保护作用［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6):933.

3 Inamura Y，Miyamae M，Sugioka S，et al. Sevoflurane postconditioning prevents activation of caspase 3 and 9 through antiapoptotic signaling after myocardial ischemia - reperfusion ［J］. J Anesth，2010，24(2):215 -224.

4 Yao YT，Fang NX，Shi CX，et al. Sevoflurane postconditioning protects isolated rat hearts against ischemia-reperfusion injury ［J］. Chin Med J (Engl)，2010，123 (10):1320 -1328.

5 咸云淑，徐纳新，董心童. 异丙酚或七氟醚诱导对小儿Q-T 间期的影响［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18 (7):867 -868.

6 Hellström J，Öwall A，Bergström J，et al. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery:a pilot study ［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2011，55 (4):460-467.

7 赵双平，邬娇，郭曲练，等. 血红素氧合酶-1 在七氟醚减轻大鼠内毒性急性肺损伤中的作用［J］. 中国现代医学杂志，2010，20(16):2445 -2449.

8 Yao YT，Li LH，Chen L，et al. Sevoflurane postconditioning protects isolated rat hearts against ischemia-reperfusion injury:the role of radical oxygen species，extracellular signal -related kinases 1/2 and mitochondrial permeability transition pore ［J］. Mol Biol Rep，2010，37(5):2439 -2446.

9 方继瀛. 心肌损伤标志物在冠状动脉旁路移植术中的应用研究进展［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2013，21 (9):8 -10.

10 廖锦华，李健玲，严彦念，等. 七氟醚预处理对缺血再灌注大鼠心肌活性氧产生的影响及其发挥心肌保护作用的机制［J］. 中国病理生理杂志，2011，27 (8):1476 -1484.