马志佳，成国荣

开平市中心医院麻醉科，广东 开平 529300

老年患者尤其是癌症患者在术中进行适当的镇静将有利于术后疼痛的消退，但以往的镇静方式多为静脉推注或静脉泵注镇静药物，给药方式的可控性差，因此安全性不够高［1］。靶控输注（TCI）具有简便精确、可控性好的明显优点，因此近年来TCI在各类手术的应用逐渐增多［2］。结直肠癌作为广东五邑地区的常见肿瘤，且以老年人多见，研究该类手术患者的术中镇静安全性具有重要意义。为此，笔者使用异丙酚及咪达唑仑靶控输注进行老年CRC患者的镇静，发现咪达唑仑的安全性及有效性更理想。具体如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择及分组

选择我院2007年1月～2011年1月期间择期行结直肠癌根治术的患者作为观察对象，条件如下：ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能衰竭，无麻醉药过敏，具有较好的语言表达能力且无明显听力障碍，且术前均不给予镇静剂[2]。共入选50例患者，随机分为观察组及对照组各25例，分别给予TCI咪达唑仑及异丙酚。分组后观察组男性16例女性9例，年龄75.13±12.67岁，ASAⅠ级14例Ⅱ11例；对照组男性13例女性12例，年龄73.28±11.92岁，ASAⅠ级16例Ⅱ9例。经检验，两组的年龄、性别及ASA级构成均无统计学差异。

1.2 靶控输注的实施

患者入室后开放上肢静脉，选择L1、2间隙行硬膜外麻醉，穿刺成功给予试验剂量无异常后，给予7.5 g/L罗哌卡因10～20 mL，效果满意并将麻醉平面控制于T6以下。常规面罩给氧并监测血氧饱和度（SpO2）。BIS监测采用美国生产的Aspect Vista，麻醉完善后连接BIS采集电极，电极接触区域以乙醇脱脂。镇静评分采用OAA/S评分：5分，对正常语调呼名反应灵敏；4分，对正常语调呼名反应迟钝；3分，仅对大声呼名或反复呼名有反应；2分，轻轻推动或摇动有反应；1分，对轻度疼痛有反应。椎管内麻醉完善后启动TCI，方法如下：观察组：靶控浓度初始设定为50 μg/L，在与效应室浓度达平衡3 min后以10 μg/L的速度递增，直至患者达到OAA/S评分3分，并维持这一深度，期间若OAA/S评分降至2分，则以10 μg/L递减。对照组：靶控浓度初始设定为0.5 mg/L，在与效应室浓度达平衡时间3 min后以0.1 mg/L递增，直至OAA/S评分降至3分，并维持于这一深度。期间若OAA/S评分降至2分，则以0.1 mg/L递减。但若两组患者出现自主运动、多语而防碍手术进行时，可加深至2分。手术结束前开始缝皮时停止TCI［3］。

1.3 观察指标

麻醉成功实施后，开始前记录即刻BIS、心率（HR）、平均动脉压(MAP)、SpO2、OAA/S评分作为基础值。输注异丙酚及咪达唑仑期间持续监测以上指标，并且当OAA/S评分发生变化时记录即刻的BIS、HR、MAP、SpO2、血药浓度。TCI期间观察低血压、低氧血症、躁动等不良反应发生情况，TCI停止后记录苏醒时间（自停药至OAA/S评分达5分）［4］。

1.4 统计学处理

计量数据以均数±标准差表示；一个组内同一指标不同OAA/S评分下的测量结果比较采用重复测量方差分析；同一OAA/S评分下的组间采用两独立样本t检验；例数构成比较采用秩和检验。运用统计软件包SPSS 13.0进行数据分析，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉相关参数比较

通过重复测量方差分析，我们发现在不同OAA/S评分下，两组的BIS、MAP、HR、SpO2及血药浓度自身均有统计学差异(P＜0.05)；当OAA/S=2分时，BIS、MAP、HR及血药浓度均存在组间统计学差异(P＜0.05)，亦即观察组的BIS、MAP、HR均明显高于对照组，但观察组均在正常范围；OAA/S=2分时观察组血药浓度同样明显高于对照组。从重复测量方差分析结果看，以上有组间差异的4项指标均以异丙酚组的变化幅度大，亦即异丙酚的生命征波动大，这体现在表1右侧的P值方面（P越小则表明对应的指标变化幅度越大）。

表1 两组患者不同OAA/S下的指标比较

2.2 两组患者的苏醒时间与不良反应

通过t检验显示，尽管观察组的苏醒时间稍长于对照组，但差异具无统计学意义(t=0.086，P=0.209)。两组的呼吸抑制、低氧血症、低血压及躁动的发生率均低于3例（12.0%），并且两组出现不良反应的例数构成差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者的苏醒时间与不良反应例数比较（n=25）

3 讨论

由于恐癌心理的存在，老年患者在癌症根治术前的焦虑程度较高，因此非常有必要在术中采取足够程度的镇静措施。但由于老年患者对药物的耐受性差，容易发生蓄积中毒，因此在取得充分镇静效果的同时，必须注意安全性[5]。在镇静剂方面，异丙酚和咪达唑仑是临床常用的镇静药物，以往的应用方式多采用静脉推注或泵注，给药剂量不易控制，剂量过大时容易造成呼吸抑制、血流动力学参数波动及苏醒延迟等不良反应。本研究将TCI技术应用于老年CRC患者的术中镇静，利用BIS和OAA/S评分相结合监测麻醉深度，取得了良好的镇静效果。

本研究结果显示，随着镇静程度的加深，两组病人的OAA/S评分逐渐降低，BIS明显降低，MAP、HR、SpO2均有不同程度的下降，这与异丙酚和咪达唑仑对呼吸循环系统的抑制有关［6］，但究竟这两种药对老年CRC患者的呼吸循环抑制程度有多高，差异有多大？目前尚缺乏研究。通过比较我们发现，当OAA/S=2分时，亦即麻醉的理想状态时，观察组的BIS、MAP及HR均明显高于对照组，这说明咪达唑仑对循环系统及脑电指数的抑制作用更平稳，因而更加适用于老年人群，因为后者由于年龄的原因循环系统的自我调节功能有所下降，故在CRC全麻手术时保证老年患者的生命征平稳更有意义。OAA/S=2分时，我们还发现观察组的血药高于对照组，这是由咪达唑仑的半数效应室浓度参数决定的，并且这并不代表咪达唑仑的安全性不高；相反，我们通过重复测量方差分析可发现咪达唑仑组在OAA/S分别等于5、4、3、2时的浓度变化幅度较异丙酚小，结合心率的幅度同样小于异丙酚组，亦即咪达唑仑对生命征的波动性小，因此我们认为咪达唑仑的呼吸、循环安全性更高。

苏醒时间是反映麻药安全线的一个重要参数。本研究显示咪达唑仑的苏醒时间稍长于异丙酚组，这与二者的药代动力学有关，亦即异丙酚的分布半衰期与消除半衰期均短于咪达唑仑［7］，但本研究观察到咪达唑仑组的苏醒时间与异丙酚不存在统计学差异，与同类研究有不一致之处。这可能与咪达唑仑组部分CRC患者需要腹壁造瘘，该过程对患者的刺激较大，加大了造瘘过程中咪达唑仑的消耗，致使术毕时血药浓度的降低［8］。另外一个可能的原因，就是造瘘成功后，由于切口暴露，局部的炎症及免疫反应明显［9］，可能加快了咪达唑仑的代谢最终加速了患者的清醒。在不良反应方面，有研究表明纹状体多巴胺能神经元系统参与了异丙酚麻醉作用机制，可能导致患者出现不自主运动［10-12］；另有研究称咪达唑仑也可导致躁动，但具体机制仍不清楚［13］。本研究提示异丙酚及咪达唑仑引起躁动等不良反应的例数构成无统计学差异，说明靶控输注两药对老年CRC患者的安全性较理想。

本研究结果提示，咪达唑仑靶控输注用于老年CRC患者的清醒镇静可控性好，对平均动脉压及血氧饱和度的影响小，且术后苏醒时间短，因此具有高的安全性和较确切的镇静效果，适合于老年患者的硬膜外下腹部其他手术。

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