丁立峰，吴利东，房小薇

(1.南城县人民医院麻醉科，江西 南城 344700；2.南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330006)

老年患者手术后肺部并发症（Postoperative pulmonary complications，PPCs）的发生率在20%左右［1］，对手术后的康复产生严重影响，增加医务人员的劳动和医疗费用，带来沉重的家庭和社会负担，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。近年来肺复张（RM）已在预防及治疗急性呼吸窘迫综合征中得到广泛应用，并证实了它的有效性［2］。2011 年9 月至2014 年3 月笔者将压力控制法肺复张用于老年患者围术期，观察其安全性和临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在南城县人民医院择期行大手术（手术持续时间在3 h 以上）、非心脏及胸部手术、术后直接入ICU 的老年患者120 例，年龄60～80 岁，术前ASA 分级I—Ⅱ级，术前除外严重心肺疾病及既往有肺部手术史等，术前胸片检查未见明显异常。按随机数字表法分成3 组，各40例，对照组（A 组）不行肺复张；术中即行压力控制法肺复张为B 组；术后开始行压力控制法肺复张为C 组。3 组患者手术部位、年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入手术室后给予静注盐酸戊乙奎醚0.5～1 mg，全身麻醉诱导予以静脉注射咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵，术中予芬太尼、丙泊酚静脉持续泵入及间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉，术中麻醉机控制呼吸，氧气流量1～1.2 L·min-1，潮气量5～7 mL·kg-1，呼吸频率10-12 次·min-1，术后不进行麻醉药物的拮抗直接进入ICU 接呼吸机辅助呼吸，SIMV 模式，呼吸频率12 次·min-1，PEEP0.49 kPa，FiO20.5，潮气量10 mL·kg-1。A 组患者使用呼吸机至清醒后脱机、拔管；B 组麻醉后1 h 即开始行压力控制法RM，每间隔1 h 实施一次至患者清醒脱机拔管；C 组入ICU 后每间隔1 h 实施一次压力控制法RM，至患者清醒脱机拔管。压力控制法RM 参数设置:潮气量：10～12 mL·kg-1，呼吸频率：15 次·min-1，吸呼比1∶2，PEEP 2.45 kPa，持续30 s。

1.3 监测指标

监测并记录RM 前后的心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）；RM 后查血气分析，计算氧合指数（PaO2/FiO2）；术后24 h 行胸部X 线检查；记录1周内肺不张、肺膨胀不全、肺部感染等情况；记录术后住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

入选患者均在入ICU 后6 h 内试脱机及成功拔除气管导管。B 组RM（6.0±0.3）次，C 组RM（3.0±0.6）次，B 组明显多于C 组（P＜0.05）。肺复张前后生命体征变化:肺复张时患者心率有明显增快，血压有明显降低（P＜0.05）；中心静脉压稍有升高，但无统计学差异；计算氧合指数明显升高（P＜0.05），见表1。B、C 组各有4 例因心率过快、血压过低等未完成肺复张。所有患者术后24 h 行胸部X 线检查，B、C 组发生肺部并发症病例数明显少于A 组，1 周内出现肺部并发症情况同样是B、C 组明显少于A 组（P＜0.05），而B 组出现肺部并发症病例少于C 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后住院时间B、C 组少于A 组，差异无统计学意义，见表2。

表1 RM 时心率、血压、CVP、氧合指数变化

表1 RM 时心率、血压、CVP、氧合指数变化

*P＜0.05 与复张时比较。

表2 术后1 周肺部并发症情况及术后住院时间 例

3 讨论

随着人口老龄化，老年患者手术比例也逐年增加，术后肺部并发症的发生已成为影响患者康复和住院时间的重要因素，如何减少术后肺部并发症的发生，需要多科医生共同解决。以往主要是加强术前肺功能锻炼、治疗肺部并发症、缩短手术时间、术中术后有效镇痛、术后早期呼吸锻炼及下床活动等，但临床上仍有较高比例的老年患者术后出现肺部并发症。肺复张是将高于常规平均气道压的压力在机械通气过程中的间断使用，使之前不张或萎陷的肺泡重新张开的技术，以往多限于急性呼吸窘迫综合征的治疗［2-4］。本研究将压力控制法肺复张用于老年患者围术期，以观察应用的安全性和临床效果。

通过3 组患者的研究对比发现，未行肺复张的患者发生术后肺部并发症，与文献［1］报道发生率基本一致；肺复张组患者心率较对照组明显增快，血压也出现明显降低，B、C 组间也存差异，但无统计学意义，考虑原因主要是肺复张高PEEP 使胸内压升高以及麻醉初醒患者拮抗等原因引起；肺复张组中心静脉压、氧合指数有升高；肺复张2 组各有4例因心率过快而未完成肺复张。所有通过对患者术后24 h 行胸部X 线检查，发现B、C 组肺部并发症病例数明显少于对照组，1 周内出现肺部并发症情况同样是试验组明显少于对照组，而B 组出现肺部并发症病例少于C 组，但无统计学差异；记录术后住院天数结果B、C 组少于A 组。

通过综合分析，压力控制肺复张用于老年患者能明显减少术后肺部并发症的发生率，具临床应用可行性和有效性；降低PEEP 水平是否能达到相同效果和减少对机体的干扰有待进一步研究；另外术中即行肺复张治疗，能更好地减轻老年患者术后肺部并发症的发生。

［1］刘大仁，吴利东，房晓薇.叹气法肺复张预防老年患者术后肺部并发症的效果［J］.南昌大学学报：医学版，2012，52(11):78-79.

［2］赵小龙，李茂琴，许铁.急性呼吸窘迫综合征机械通气肺复张的研究进展［J］.中国全科医学，2010，13（15）:1715-1718.

［3］邱海波，徐红阳，杨毅，等.呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征肺复张容积及氧合影响的临床研究［J］.中国危重病急救医学，2004，16（7）:399-402.

［4］于湘友，陈淑萍，于朝霞.两种肺复张方法治疗急性呼吸窘迫综合征的效果比较［J］.中华急诊医学杂志，2010，19（7）:749-752.