李林锋 ，廖作银，舒 军，洪 浪，王 洪，尹秋林，常智堂，蔡新勇，涂伟玲

（1.江西省人民医院心内二科，南昌 330006；2.靖安县人民医院心内科，江西 靖安 330600）

循证医学表明，ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI) 治疗的关键在于尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(IRA)，使心肌恢复有效的再灌注［1］。由于急诊介入治疗(PCI) TIMI3 级血流率高、IRA 开通持久充分并发症少，疗效明显优于溶栓治疗，已经成为再血管化治疗的最重要方法［2-3］。直接PCI 技术，由于其对人员素质及设备条件要求比较高，仅在国内部分大医院可以开展，患者就诊晚或转诊而耽误了直接PCI 的时机。因此大部分AMI 患者并未在早期实施再灌注治疗，需对这部分患者行延迟PCI。盐酸替罗非班注射液为目前国产已经上市的血小板表面糖蛋白(glycoprotein，GP) Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂之一。国内研究［4-6］表明，血栓抽吸与盐酸替罗非班联用不仅能够预防慢血流或无复流、改善心肌灌注，且未增加不良并发症，证明对于高血栓负荷STEMI患者在PCI 术中采取此措施是安全合理的。目前，血栓抽吸联合抽吸导管内注射盐酸替罗非班在STEMI 患者延迟PCI 治疗中的临床疗效及远期效果的临床试验国内外没有报道。本研究通过搜集发病超过12 h 的STEMI 患者，随机分为传统PCI 组和血栓抽吸组，并对所有入选患者进行术中及术后随访分析，旨在探讨血栓抽吸联合抽吸导管内注射盐酸替罗非班在STEMI 患者延迟PCI 治疗的临床疗效及远期效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选标准：1)年龄40～80 岁；2）缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油无缓解；3) 心电图两个或两个以上相邻导联ST 段抬高，其中肢体导联≥0.1 mV；胸前导联≥0.2 mV，新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞；4）心肌酶谱CK-MB 超过正常值上限2 倍，肌钙蛋白T (cTnT) 阳性；5）发病超过12 h入院。所有患者术前签署PCI 术知情同意书。排除标准：1)既往有陈旧性心肌梗死病史、一个月内冠状动脉旁路移植术(CABG)者；2）发病在12 h 内可直接行PCI 者；3)有严重的肝肾功能衰竭者；4)有活动性出血病史者。

1.2 分组

将患者按照入院先后顺序进行编号，再按随机数字表法将患者分为2 组：传统PCI 术组（PCI+冠脉内注射盐酸替罗非班）、血栓抽吸联合PCI 术组（使用血栓抽吸导管抽吸，然后通过抽吸导管超选择梗死相关动脉（IRA）内注射盐酸替罗非班10 μg·kg-1，充分抽吸后依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的支架，进行支架植入术）。

1.3 PCI 及围术期治疗

1)术前：所有患者服用负荷量阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷（泰嘉）300 mg，盐酸替罗非班注射液（商品名:欣维宁，武汉远大集团产，100 mL·5 mg-1，批号：20041165)6 mL·h-1。2)术中：所有患者给予肝素化100 U·kg-1。其中传统PCI 术组在术中使用盐酸替罗非班20 ug·kg-1，冠脉内3 min 推完，继以0.15 μg·kg-1·min-1速度静脉滴注，持续时间24～48 h；血栓抽吸联合PCI 术组先使用血栓抽吸导管抽吸，根据造影情况可以反复多次抽吸至血栓影消失或减少，前向血流改善，然后通过抽吸导管超选择IRA内注射盐酸替罗非班10 μg·kg-1，3 min 推完，继以0.15 μg·kg-1·min-1速度静脉滴注，持续时间24～48 h。依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的支架，进行支架植入术。3)术后：所有患者常规服用阿司匹林肠溶片100 mg·d-1，氯吡格雷（泰嘉）75 mg·d-1，阿托伐他汀40 mg·d-1，同时根据患者临床情况给予ACEI、β 受体阻滞剂、硝酸酯类及强心利尿剂。

1.4 观察指标

1）围术期观察指标包括：梗死相关冠脉的开通率、PCI 术成功率、出血并发症发生率、住院天数、住院费用、住院期间死亡率、不稳定性心绞痛发生率、再梗或严重脑卒中发生率、心力衰竭发生率、复合终点事件发生率(不稳定性心绞痛、再梗或严重脑卒中、心力衰竭)；2）术后6 个月随访指标包括：术后6个月期间死亡率、不稳定性心绞痛发生率、再梗或严重脑卒中发生率、心力衰竭发生率、复合终点事件发生率，心脏彩超评估左室舒张末径(LVDd) 及左室射血分数(LVEF)、ECT 评估存活心肌面积百分比。

1.5 统计学方法

所有资料采用SPSS16.0 软件包进行统计分析。计量资料以平均值±标准差表示，计数资料以率或百分数表示，2 组计量资料的比较采用t 检验，计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异常有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基本资料比较

共入选240 例2012 年1 月至2013 年1 月在江西省人民医院接受延迟PCI 术的STEMI 患者，每组120 例，其中男180 例，平均年龄（67±9）岁，详见表1。

表1 2 组患者一般情况和基础临床特征

表1（续）

2.2 2 组冠脉造影特点及PCI 术情况

2 组在发病至PCI 术时间、梗死相关冠脉分布、梗死相关冠脉TIMI 血流分级、病变血管数目、植入支架数量及类型上差异均无统计学意义，详见表2。

表2 2 组患者冠脉造影特点及PCI 术情况比较

2.3 2 组住院期间相关指标比较

2 组IRA 开通率、出血并发症发生率、住院时间、住院费用、再梗/严重脑卒中发生率、心衰发生率差异无统计学意义，血栓抽吸联合PCI 术组梗死相关冠脉开通率高于传统PCI 术组，而不稳定性心绞痛发生率、复合终点事件发生率低于传统PCI 术组，详见表3。

表3 2 组住院期间相关指标的比较

2.4 2 组术后6 个月随访期间相关指标比较

血检抽吸联合PCI 术组术后6 个月随访期间，血栓抽吸联合PCI 术组不稳定性心绞痛发生率、心力衰竭发生率、复合终点事件发生率、左室舒张末径均小于传统PCI 术组，而左室射血分数及ECT 评估存活心肌面积百分比高于传统PCI 术组，详见表4。

表4 2 组随访6 个月时相关指标的比较

3 讨论

直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以用机械方式开通梗塞相关血管，已成为急性ST 段抬高型心肌梗死的首选治疗方式［7］。但是临床上相当一部分STEMI 患者由于各种原因错过了急诊PCI 术时机，故对这部分患者仅能实施延迟PCI 术或药物保守治疗。延迟PCI 是对发病超过12 h 的急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)患者进行的一种补救PCI治疗方法，延迟PCI 晚期血运重建可提高TIMI3 级血流恢复率，改善梗死组织的瘢痕修复，降低非梗死区心肌重构［8］，预防梗死区扩展和心室扩张，为充盈的血管床提供结构支持，并使冬眠心肌复苏，增加电稳定性，减少恶性心律失常发生，为其他梗死区提供侧支血流，保持心室的顺应性，改善舒张功能。吕冬燕等［9］研究发现：在复合终点事件上，延迟PCI 组明显低于非PCI 组，与直接PCI 组无差异，提示延迟PCI 治疗AMI 近期内安全有效。在心力衰竭和复合终点事件发生率方面，延迟PCI 组和直接PCI 组无显著差异，而较非PCI 组明显下降。住院期间及随访期间的超声心动图结果提示，在改善AMI预后和心功能方面延迟PCI 组优于非PCI 组，延迟PCI 组可减少复合终点事件的发生，延缓左室重构。目前认为，延迟PCI 晚期血运重建的益处可能在于：使“冬眠”心肌或“顿抑”心肌功能恢复；减少梗死区扩展、左室重构和扩张，为充盈的血管床提供结构支持，增加电稳定性，为其他梗死区提供侧支血流，延迟PCI 可能通过使存活心肌功能恢复及抑制左室重塑以降低心脏事件。

但是，临床实践发现，对于发病超过12 h 的STEMI 患者往往IRA 不易开通，即使开通，也因闭塞血管内仍有血栓或支架内急性血栓形成，最终很难获得TIMI 3 级血流。脂质斑块内容物脱落造成的微栓塞、血小板激活、生物活性物质的释放、局部微血栓的形成以及血管舒缩功能失调等等都是产生这些现象的原因［10］。与心肌充分再灌的患者相比，冠状动脉“慢血流”或者“无复流”的患者在心肌梗死后发生心脏事件的比例更高，预后也更差。因此，如何防止无复流现象的发生也是延迟PCI 治疗的一个重要环节。

冠状动脉内抽栓可以有效迅速地去除阻塞冠状动脉血管的血栓，改善冠状动脉血流。替罗非班（欣维宁）为目前国产已经上市的血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。血小板糖蛋白(glycoprotein，GP) Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂通过阻断纤维蛋白原受体与GP Ⅱb/Ⅲa 复合物结合，抑制血小板聚集的最后通路，有效地抑制血小板聚集，而发挥抗血栓作用。血栓抽吸可去除血栓负荷，减少血栓碎片、粥样物质及炎症因子进入微循环，增加心肌灌注，不阻断血流，使“罪犯”血管恢复前向血流。通过抽吸导管内注射盐酸替罗非班，提高病变部位的药物浓度，能更好地发挥盐酸替罗非班在病变局部的抗血小板作用，从而进一步减少病变处的血栓负荷，同时减少了盐酸替罗非班用量，降低了出血并发症的发生，增加了直接植入支架的比例，甚至通过抽吸后，管腔无明显残余狭窄，不需植入支架。

在急诊PCI 术中使用替罗非班或者抽吸导管抽栓对防止无复流或者慢血流均有积极的意义，两者联用在急诊PCI 术中的有效性及安全性也已得到诸多的临床研究证实。其中，赵汉军等［11］的研究显示，抽吸导管可以有效清除病变的部分斑块物质，与仅见血栓物质患者相比，抽出斑块物质的患者心肌再灌注指标、梗死面积和术后心功能均好于仅抽出血栓物质的患者。而血栓抽吸联合超选择IRA 内注射盐酸替罗非班在行延迟PCI 的STEMI 患者中应用的有效性及安全性尚没有相关文章报道。

本研究发现，延迟PCI 术中使用替罗非班联合血栓抽吸导管抽栓对防止无复流或者慢血流也有积极的意义，相比于单纯冠脉内注射盐酸替罗非班，延迟PCI 术中使用替罗非班联合血栓抽吸导管抽栓可进一步减少住院期间不稳定性心绞痛及复合终点事件发生率，减少术后6 个月不稳定性心绞痛、心衰、复合终点事件发生率，改善患者的心功能，挽救了更多心肌细胞，证实了两者联用在改善患者的近期及远期预后方面的有效性。延迟PCI 术中使用替罗非班联合血栓抽吸导管抽栓可望成为今后延迟PCI 术治疗STEMI 患者的常规术式。但本研究尚属单中心、小样本研究，随访时间仅6 个月，故其研究结论还需在今后的大规模、多中心、随访时间长的临床研究中得到进一步验证。

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