欧阳卫东，胡华琨，彭夕华，谢维炎，肖 煜，缑海娣

（江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006）

小儿手术常采用七氟醚进行全身麻醉诱导和维持，但术后躁动发生率较高［1-3］。术后躁动、呛咳等不良反应或并发症会增加患者痛苦，增加相关治疗的费用和住院时间。右美托咪定用于小儿麻醉诱导、维持和苏醒期可以减少术后躁动发生率［4-6］。本研究通过观察右美托咪定用于新生儿胸腔镜手术中对于七氟醚呼气末浓度和术后苏醒质量的影响，探讨其术中安全性和术后舒适性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月至2013 年10 月江西省儿童医院急诊或择期膈疝、食道闭锁、食道裂孔疝等行胸腔镜手术的60 例新生儿患者，其中早产儿9 例，年龄1～28 d，ASAⅡ—Ⅲ级，术前无脱水、高热、电解质紊乱、心脏病、神经系统疾病等基础病。60 例患者按简单随机方法分为右美托咪定组（D 组）和对照组（C 组），每组30 例。2 组患者年龄、体质量、性别及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。排除标准：术前明显低血压、昏迷患儿。

表1 2 组一般资料的比较

表1 2 组一般资料的比较

本研究经医院伦理委员会批准，患者监护人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患儿以阿托品0.01 mg·kg-1、咪唑安定0.1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、顺式苯阿曲库胺0.1 mg·kg-1静脉注射诱导气管插管。所有患儿以瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入及0.5～1.5 MAC 七氟醚持续吸入维持麻醉；气管插管后D 组以右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1持续静脉泵入，C 组以生理盐水0.3 μg·kg-1·h-1持续静脉泵入。术中行直接桡动脉或股动脉压、CVP、心电图、SpO2、PETCO2、七氟醚呼气末浓度、肛温、尿量等监测。术中建立人工CO2气胸，气压≤10 mmHg（1.33 kPa）。术中根据临床体征、手术情况等综合调节麻醉深度。如果术中出现血压过高，可适当增加七氟醚的吸入浓度，以维持MAP 在50～60 mmHg（6.65～7.98 kPa）。若血压较低，则予以减少七氟醚的吸入浓度、加快输液速度等处理，必要时使用多巴胺等血管活性药物。

1.3 观察项目

分别记录麻醉前（T1）、切皮时（T2）、CO2气胸后15 min（T3）、气胸后30 min（T4）、手术结束时（T5）、拔管时（T6）及拔管后15 min（T7）7 个时间点的HR、MAP、CVP、七氟醚呼气末浓度，同时记录术后Ramsay 镇静评分及术后不良反应（躁动、呛咳、呼吸抑制）的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，各组数据均进行方差齐性和Kolmogorov-smirnov test正态性检验，组间比较采用两独立样本t 检验，组内各测定点数据比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

1）2 组患儿术中生命体征平稳，SPO2维持在90%～100%，PETCO2维持在30%～65%，ECG 无明显异常。

2）各临床监测时间点MAP、HR、CVP 2 组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。2 组麻醉后MAP均显著低于术前（T1）（P＜0.05）；HR、CVP 组内比较差异无统计学意义（P＞0.05)。术中（T2—T4）C 组七氟醚呼气末浓度明显高于D 组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组各时间点MAP、HR、CVP、七氟醚呼气末浓度的变化

表2 2 组各时间点MAP、HR、CVP、七氟醚呼气末浓度的变化

﹡P＜0.05 与术前（T1）比较；△P＜0.05 与C 组比较。

3）术后苏醒期（T6及T7），D 组Ramsay 镇静评分值明显高于C 组（P＜0.05），见表3。

表3 Ramsay 镇静评分的比较 ，分

表3 Ramsay 镇静评分的比较 ，分

﹡P＜0.05 与C 组相比。

4）术后D 组的呛咳、躁动的发生率明显低于C组（P＜0.05），而呼吸抑制发生率2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组患者术后不良反应发生率的比较

3 讨论

先天性膈疝、食道闭锁、食道裂孔疝等是小儿外科较常见的先天性缺陷疾患，传统开胸创伤较大，近年来采用胸腔镜微创手术治疗有增多趋势［7］，但经胸腔镜手术麻醉风险极大。此类新生儿病患多伴有肺炎、低氧血症等，且心肺功能不健全，耐受能力极差。术中单侧气胸及手术操作压迫术侧肺，易造成单肺通气，容易出现严重低氧血症。术中人工CO2气胸明显影响呼吸和循环，导致低血压和缺氧等，因此，新生儿的呼吸循环管理比较困难，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高。如何完善呼吸管理，维持循环稳定是术中安全的关键。

在呼吸管理方面，麻醉前需充分吸引清除气道分泌物，膈疝患儿则应抽吸胃内容物，对食道闭锁患儿行清醒插管或插管后保留自主呼吸至外科钳闭瘘管后，有助于减轻胃膨胀。术中呼吸频率40～60 次·min-1、PEEP 为4～6 cmH2O(0.4～0.6 kPa)有利于维持氧分压和排出CO2，如果出现严重低氧血症，应及时清除气道分泌物，间断膨肺，必要时降低人工气胸压力或暂停手术等。在循环稳定方面，本研究采用瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入及七氟醚、右美托咪定维持麻醉，对循环抑制较小，术中MAP、HR、CVP 组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05)，生命体征尚平稳，能够满足手术需要。

七氟醚麻醉维持在小儿麻醉中具有明显优势，但术后躁动患儿较多［1-3］，术中应用咪唑安定、阿片类镇痛药等均不能明显减少七氟醚麻醉后患儿的躁动。右美托咪啶是一种高选择α2肾上腺素能受体激动剂，它具有镇静催眠、镇痛和抑制交感活动等作用，可稳定血流动力学、减少麻醉剂及阿片类药物用量，且不抑制呼吸［8］，可明显减少术后躁动发生率。本研究术后苏醒期D 组Ramsay 镇静评分值明显高于C 组，且躁动、呛咳等不良反应减少，证实了右美托咪啶具有加强镇静、镇痛及减少术后躁动的作用。

综上所述，右美托咪定用于新生儿胸腔镜手术麻醉，在充分的术前准备，良好的呼吸、循环管理和严密的术中监测条件下，术中血流动力学稳定，从而获得满意的麻醉效果，为患儿提供了安全可靠的麻醉方法。且术后苏醒期躁动、呛咳等不良反应减少，苏醒质量明显提高，增加了患儿术后舒适性。

［1］Kulka P J，Bressem M，Tryba M.Clonidine prevents sevoflurane-induced agitation in children［J］.Anesth Analg，2001，93(2):335-338.

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［4］Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(9):762-766.

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［7］Gomes Ferreira C，Reinberg O，Becmeur F，et al.Neonatal minimally invasive surgery for congenital diaphragmatic hernias:a multicenter study using thoracoscopy or laparoscopy［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1650-1659.

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