张丽 甘秀妮

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

慢性咳嗽和排痰是慢性阻塞性肺部疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的两个典型特征，源于呼吸道黏液高分泌和纤毛功能受损[1]。急性加重期 COPD（Acute exacerbation of COPD，AECODP）患者咳嗽和排痰增多，且多存在排痰困难。胸部物理排痰治疗是一类非药物、以简单手法或以改变病人体位、训练病人调整呼吸的动作或咳嗽技巧，或借助器械，以达到减轻气道阻塞、帮助廓清气道分泌物、改善通气和气体交换、增加呼吸肌功效和协调性的治疗技术[2]。进行胸部物理治疗过程中需要消耗能量，相关能量消耗的研究可以帮助我们在设计和执行治疗时能够寻找到一种有效的、耗能较少的锻炼方法。主动呼吸循环技术（Active cycle of breathing techniques，ACBT）是一种用于松动和清除过多的支气管分泌物的胸部物理治疗方法[3-4]。本研究旨在探索主动呼吸循环技术对AECODP患者的能量消耗及排痰干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年11月～2013年12月，我院呼吸内科收治的70例COPD患者，将每日排痰量在30g以上者分入多痰组，30g以下为少痰组，各35例。所有患者均符合AECOPD诊断标准[5]，并排除以下情况[6]：COPDⅣ级（极重度）；有胸部物理治疗禁忌症（颅内压＞20mmHg，头颈部损伤，误吸高危患者，近期肺、胸廓、食道手术，支气管胸膜瘘、气胸，心律失常、血流动力学不稳，肺出血及咯血等患者）；拒绝参与研究的患者。患者一般情况（表1）。由于患者处于急性加重期，肺功能相关指标未能测得。

表1 两组患者一般情况

1.2 方法

1.2.1 分组 对符合纳入标准的患者，入院第3天（患者的各项临床治疗措施已基本确定）指导患者留取1d的总痰量，以确定患者是在多痰组或少痰组。在住院第4天，也可根据患者自身情况延期至第5天（如患者在入院初期存在明显的气道高反应性，干预过程中无效咳嗽次数明显增加，单纯的腹式缩唇呼吸都不能耐受，只能待病情进一步控制，气道反应性降低后进行干预）采用随机方法用密闭信封抽取干预顺序号：1号组是自干预开始第1天为ACBT、体位引流干预，第3天为呼吸科常规护理干预，包括缩唇腹式呼吸，深呼吸，体位引流；0号组是自干预开始第1天为呼吸科常规护理干预，第3天为ACBT，体位引流干预。为排除ACBT排痰干预的滞后效应，第2天均采用呼吸科常规护理干预，且1号组患者不得采用ACBT中“哈气”步骤（表2）。

表2 呼吸锻炼方案

1.2.2 干预方法 一次完整的ACBT循环（图1）包括呼吸控制、胸廓扩张呼吸和用力呼气三个部分[3-4]。呼吸控制包括腹式呼吸和缩唇呼吸，腹式缩唇呼吸是以鼻深吸气至腹部隆起后再缩拢口唇缓慢呼气至腹部凹陷，控制吸、呼时间比为1∶2～3。胸廓扩张呼吸即深呼吸。用力呼气技术是由1～2次呵气动作组成，正常吸气后声门保持张开，收缩肚子和前胸部的肌肉由小到中量的肺容积进行呼气（手放在胸部和上腹部能感觉到震动），较快速地发出无声的“哈”。锻炼过程中体位引流取左右侧位、平卧位、坐位四个卧位，连续定时更换。

图1 主动呼吸循环技术示意图

1.2.3 锻炼方式 1号组和0号组患者每天干预3次（7∶00～8∶30Am、14∶00～15∶30Pm、19∶30～21∶00Pm），每次15～20min，干预前20min开始给予辅助供氧，每天患者用药、具体干预时间及吸氧情况以第1天干预时为标准。

1.3 观察指标 （1）记录干预期间及每日排痰量：要求患者将所有的痰吐在痰杯中，定时用微量测定器测量。每干预一次做一次小结，每日做次大总结；（2）监测患者干预前、干预期间、干预后1h内的呼吸、血氧饱和度（SpO2）、咳嗽次数（咳嗽表现为自发的、无需控制的、有力的）、咳痰量（痰液吐在一次性痰培养杯中，盖好，用精确度为0.01g微量电子秤秤其湿重，并记录）；（3）在晚间干预前后测肺功能FVC及FEV1。锻炼过程中，严密观察患者的神志、呼吸、面色、咳嗽咳痰情况以及有无胸闷、呼吸困难等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对各组实验数据进行统计分析，所有数据结果以（±s）表示。组间配对采用t检验进行比较，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

纳入患者中，1例患者外出时间长，痰液收集不准确；1例患者中途退出，予以排除。最终，多痰组有33例患者、少痰组有35例患者完成了试验。两组患者的ACBT干预方法和呼吸科常规干预法各项结果（表3～5）。由于大部分患者肺功能测定值不准确，或不能进行测定，致使结果无法纳入统计分析。

表3 ACBT干预与常规干预痰量比较（±s，g）

表3 ACBT干预与常规干预痰量比较（±s，g）

t P少痰组全天痰量 8.88±4.81 7.72±5.37 2.05 ＜组别 ACBT干预 常规干预0.05多痰组全天痰量 44.00±16.62 42.61±14.44 0.54 ＞0.05多痰组干预期间及后1h痰量1.51±1.74 0.56±0.71 2.90 ＜0.05

表4 两组三次干预期间及后1h平均SpO2上升情况比较（±s，%）

表4 两组三次干预期间及后1h平均SpO2上升情况比较（±s，%）

t P少痰组 1.73±1.47 3.07±2.20 7.79 ＜组别 ACBT干预 常规干预0.05多痰组 2.34±0.34 2.13±1.18 0.80 ＞0.05

表5 两组三次干预期间及后1h平均每次干预咳嗽次数比较（±s，次）

表5 两组三次干预期间及后1h平均每次干预咳嗽次数比较（±s，次）

t P少痰组 0.74±0.74 0.40±0.55 2.24 ＜组别 ACBT干预 常规干预0.05多痰组 1.85±1.50 0.97±0.85 2.99 ＜0.05

3 讨论

AECOPD患者住院初期，由于疾病急剧变化，呼吸道分泌物增加、粘稠或脓痰而不易排出。临床在给予药物排痰的同时，常常辅以胸部物理治疗排痰，但AECOPD患者此时肺功能较稳定期严重下降，在锻炼时患者需要消耗更多的能量[7]（本研究排除极重度的AECOPD患者）。因此，不管是从提高粘液的排除率，或者是改变锻炼时氧消耗，以达到降低胸部物理治疗工作量的排痰干预方法，都是有效排除呼吸道分泌物的治疗策略。

ACBT是一种患者可控的、无需借助外力、较简单易学的呼吸锻炼和排痰方法，其三个组成部分的原理：（1）呼吸控制（即腹式呼吸和缩唇呼吸）：呼吸时膈肌松弛和收缩使得腹腔内压变化，从而增加呼吸潮气量和保证最大吸气量，通过缩唇形成微弱阻力，延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷；（2）胸廓扩张呼吸：比正常呼吸有较大主动吸气量，增加了外周气道和呼气时的气流量，更易松动气道分泌物；（3）用力呼气技术：呵气时与咳嗽相比，胸内形成较小的气道挤压力、一定的纵向剪切力和内在呼吸道管壁振动力，可以降低痰液的黏稠度，更利于痰液的清除[8-10]。

ACBT所包含的的前两个部分即是临床所采用的常规护理干预——腹式缩唇呼吸和深呼吸，运用于AECOPD患者亦多有报道[11]。在肺囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者的胸部物理治疗中，腹式缩唇呼吸可以避免干预过程中氧分压下降，同时在AECOPD患者ACBT干预前、干预时和干预后予以患者供氧，可提高COPD患者训练耐受力和锻炼强度[7，12-13]。在本研究中，多痰和少痰患者在护理常规干预后SpO2都有所上升，患者自我感觉也较好。

在临床上，哈气与呼吸控制结合就形成了ACBT的第三部分——用力呼气技术。咳嗽和哈气都是用于清除痰液的用力呼气方法，咳嗽开始时，肺容积接近总肺容量，而哈气开始时，肺容积是中等肺容量，哈气最后阶段接近剩余肺容量，而在排除痰液或同位素清除率上，用力呼气技术和指导性咳嗽效果相同，即因呼气方法所致的呼气开始时的高肺容积可能会产生相似的呼吸道清除率[14]。本研究中，多痰患者ACBT干预期间及后1h排痰量较常规护理干预方法有明显增加，少痰患者ACBT干预日排痰总量也较常规护理干预方法有明显增加。与此同时，因不同的呼气方法也会导致不同程度的能量消耗，主要与干预导致咳嗽频率改变有关。一项研究显示，高的咳嗽频率与氧消耗提高显著相关，咳嗽频率系数表明每次咳嗽需要增加氧消耗约0.032 75ml／（kg·min）[7]。本研究中，ACBT 干预较常规护理干预无论是少痰患者还是多痰患者都使得咳嗽频率显著增加。单就从干预前后SpO2改变来看，SpO2并未因排痰干预受到影响而下降，相反，SpO2值无论是在ACBT干预还是常规护理干预后都有所升高，患者干预后自我感觉也较好。这与先前的研究，胸部物理治疗干预期间及干预后一段时间内氧消耗和气流流速并没有下降相一致[15-16]。其中，少痰患者ACBT干预法SpO2改善情况不如常规干预法，与ACBT干预法患者干预期间及后1h无效性咳嗽显著增加，但期间排痰量几无变化有关。虽然多痰组ACBT干预法患者咳嗽次数较常规护理也显著增加，但由于干预期间及后1h排痰量较多，干预法较常规法SpO2期间情况无显著下降。然而，没有证据显示咳嗽与痰液量之间的联系[7]。本研究少痰患者ACBT干预期间较常规护理干预咳嗽频率增加，但咳痰量没有提高，日咳痰量却有提高；多痰组患者咳嗽频率增加的同时，咳痰量也有提高，但日咳痰总量没有提高；由于没有统计各个患者1d的咳嗽次数，因此，本研究也没有证据显示咳嗽频率与能否咳出痰液有关。

98%的物理治疗师认为，胸部物理治疗的使用指征有痰液不易咳出[17]。本研究中的AECOPD患者都存在不同程度的排痰困难，痰量作为主要结果指标显示，ACBT法干预处于急性加重期的COPD患者，患者在咳嗽频率增加致使耗氧量提高的情况下仍能够耐受，有一定的促进排痰和呼吸锻炼效果，无不良反应发生。因此，指导AECOPD患者进行ACBT锻炼值得临床推广使用。

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