费建平

严重创伤或者经历大手术后，容易出现创伤性凝血病［1］。报道2例以颈内静脉穿刺点渗血和血肿为首发症状的创伤性凝血病。

临床资料

1 一般资料病例1，男性，57岁，因“L3～4，L4～5，L5S1椎间盘突出症”在全麻俯卧位下行腰后路减压融合术，手术时间185min，术前凝血功能正常，纤维蛋白原(FIB)=1．76g/L，血小板(PLT)=291×109/L，术中出血约500ml，自体血回收回输150ml。术后12h发现右侧颈内静脉留置导管穿刺点较多渗血，予以导管拔除，出血明显，压迫不能有效止血，短时间内形成血肿。1h后麻醉科会诊，见右颈内静脉穿刺点下、沿胸锁乳突肌锁骨头方向血肿，大小13cm×7cm，张力较高，远端向胸骨上窝延伸扩散;患者清醒，呼吸平稳，血氧饱和度(SPO2)=99%(未吸氧)，眼结膜及指(趾)甲床苍白，血压85/56～95/61mmHg之间波动，心率(HR)=88次/min。怀疑失血性休克及凝血功能障碍。揭开床被，发现腰背垫单大面积鲜红色渗液浸润(边缘超出腰部两边≥13cm)，2根引流管内分别引出血性液体300ml+360ml。紧急备血、血浆、冷沉淀，快速补液扩容，转至重症监护病房，2h内持续引流出血性液体350ml，颈部血肿扩大至18cm×10cm，血压开始下降，查部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶原时间(PT)均显著延长。怀疑创口出血，紧急二次探查手术，术中未见明显搏动性出血，见弥漫性渗血，大量止血纱、明胶海绵填塞缝合。全麻气管插管时，咽喉、会厌水肿变形，气道偏向左侧并狭窄，声门裂不能显露，勉强插入内径(ID)6．0的气管导管(首次插入内径7．5导管)。二次手术后，在输注血浆、血小板和冷沉淀后，仍然渗血不止，血凝四项持续恶化(表1)，静脉注射诺其(活化凝血因子Ⅶ)5mg，10min后，渗血减少，2h引流量由350ml减少至150ml;颈部血肿张力开始减退。后续输血、血浆、血小板、冷沉淀，继续扩容并纠正酸中毒，维持电解质稳定;第1次手术后第4～7d，颈部血肿张力持续减退并出现张力性水泡，术后10d有蜕皮;第5d完全脱呼吸机并停用升压药;第7d出重症监护病房。

病例2，男性，17岁，因“酒后摔伤致头部、腰部和双腕外伤8h”入院紧急剖腹探查，行右肾切除和肝脏挫伤缝合(肝脏脏面两处各1．5cm)，术中出血估计1 200ml，术后恢复室留观，患者嗜睡，能唤醒，四肢运动及定向能力可，可以配合检查。颈内静脉穿刺处少量鲜血渗出，怀疑凝血功能障碍，保留颈内静脉，以止血纱局部封堵，快速输入少白细胞血液600ml，血浆400ml，循环呼吸平稳，转重症监护病房。凝血四项检查提示:国际标准化比值(INR)、PT、APTT均有延长，FIB下降(表1)。术后2h时内腹腔血性引流量280ml，术后9h共1 380ml。加快补液、输血、血浆、冷沉淀，去甲肾上腺素维持循环平稳，静脉推注蛇毒血凝酶4单位、诺其(活化凝血因子Ⅶ)5mg，1h内腹腔引流量降至60ml。病情平稳后，第2d行双侧额部硬膜外血肿清除术，3d后转出重症监护病房。

表1 诺其使用前后凝血四项改变

2 结果2例创伤后出血性凝血功能异常均表现为PT时间延长和INR值增高＞1．5;都伴有APTT、TT延长。在注射rFⅦa(诺奇)5mg后，10min即显现显著止血效果，2h后PT、INR值明显好转或恢复正常。APTT、TT恢复相对延迟，12h以后逐渐恢复正常。

讨 论

颈内静脉穿刺留置导管，在慢性肾功能衰竭患者进行长期血透治疗中发生穿刺点渗血或血肿有较高的发生率(8．6%和6．5%)［2］。除了多次反复穿刺［3］、扩皮过深和穿刺过程中导丝置入困难等异常情况，在确认导管位置正确后，出现穿刺点渗血，尤其是开始无渗血，经过手术等创伤以后出现了渗血，要高度怀疑患者出现凝血功能异常的可能。

病例1在发现穿刺点渗血以后，简单地拔除导管，造成严重血肿乃至压迫气管并使气管向健侧偏移和狭窄。深静脉导管拔出后，颈内静脉破口完全开放。由于皮肤穿刺点与颈内静脉破口并非完全垂直关系，单纯压迫皮肤穿刺点无效;导管拔出后，造成对颈内静脉破口判断的困难，需要在皮肤穿刺点以下0．5～1．5cm范围内全覆盖压迫。病例2，保留颈内静脉留置导管，再确认其位置正确后，继续发挥中心静脉快速输血、输液和中心静脉压(CVP)监测的功效。保留导管，是封堵颈内静脉破口最有效的方法，局部采用止血纱压迫后，效果显著。有人提出［4］在穿刺点上于导管处缝扎止血，必要时可以超声检查。

创伤性凝血病的发病机制，包括出血后产生的炎性反应引起血管内皮损伤，消耗过多的凝血因子，并激活纤溶;容量复苏会稀释凝血物质;失血或同时合并低体温，引发酸中毒等，抑制凝血因子活性［1］。病例1进行三节段腰椎减压融合和内固定手术，手术时间长，创面大，术后9h长时间创面广泛渗血，由于血小板功能受抑制、凝血因子活性下降，凝血酶生成速度下降，导致纤维蛋白组成易被纤溶系统溶解的粗纤维，血块稳定性差，存在血块生成和纤溶亢进持续并行的局面，大量消耗凝血因子。输入rFⅦa可以降低纤维蛋白的渗透性，增加血块的稳定性［5］。

病例2因“醉酒后复合外伤”入院，术中显性出血1 000ml，尚有骨盆骨折和四肢、颅脑挫伤。在被发现并120转送医院之前，至少有9h昏睡在草坪，暴露在夜间低温环境下，长时间低体温也是引起凝血功能异常的重要原因。最新的研究结果提示:凝血因子活性随温度的减低而抑制(体温＜35°)，低温还明显影响纤维蛋白原的功能、抑制血小板的功能并激活纤溶系统［6］。栗超跃等［7］的研究报道指出:伴有凝血功能障碍的中重度单纯性颅脑损伤患者，其血浆FⅦ活性显著下降。在早期的研究中证实［8］，与冰鲜血浆(FED)比较，应用rFⅦa能极快地纠正异常的INR值并限制颅脑出血性损伤的进展。这一结果也在病例2得到印证，在注射rFⅦa后短时间内有效止血，凝血四项恢复正常，并且对于12h内进行的双侧硬膜外血肿清除手术(12h二次手术)有效保护，术后神经功能恢复迅速。

如果pH值从7．4下降到7．0，rFⅦa活性下降超过90%，如果pH＜7．2，即使使用rFⅦa，也难以制止出血［9］。血小板浓度过低会导致凝血酶生成速度和峰值、血小板活化速度的降低［10］，因此，在应用rFⅦa治疗之前，应该首先保持正常体温，维持正常血钙和酸碱平衡，纠正酸中毒，并联合应用其他止血药物;要输注足量的红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及纤维蛋白原等血制品。血小板计数保持在50×109以上，FIB达到1g/L以上，效果更佳。

在适度扩容并有效补充血浆、血小板和冷沉淀等凝血底物的基础上，维持电解质平稳，纠正酸中毒和低温，以改善和纠正PT、INR为目标，尽早使用rFⅦa，是救治创伤后凝血功能障碍的有效手段。

［1］徐庆余，潘光华，郑旭东，等．重组活化Ⅶ因子对严重创伤合并创伤性凝血病预后的影响［J］．中国现代医生，2012，50(31):46-48．

［2］李英娜．血液透析患者深静脉留置双腔管并发症的预见性护理［J］．现代医药卫生，2008，24(16):2455-2456．

［3］罗敏，谭淑芬，邱逸红，等．经颈内静脉输液渗漏致颈部压迫的原因分析和护理［J］．护理学报，2012，19(2B):72-73．

［4］吴国锋，李浣冰，陈丽娟，等．颈内静脉穿刺置管并发症分析［J］．广州医药，2011，42(1):33-34．

［5］蔡蓓蓓，楼觉人，朱威．凝血因子Ⅶ的研究进展［C］．全国血液制品学术交流会，2009:38-43．

［6］蔡海英，叶立刚，徐善祥，等．血栓弹力图监测低温对严重创伤患者凝血功能的影响［J］．中华创伤杂志，2013，29(1):10-14．

［7］栗超跃，裴兵兵，吴惺，等．单纯性颅脑创伤患者凝血因子Ⅶ活性与凝血功能障碍和进展性颅内出血性损伤的相关性分析［J］．中华医学杂志，2014，94(9):688-691．

［8］Narayan RK，Maas AI，Marshall LF，et al．Recombinant factorⅦa in traumatic intracerebral hemorrhage:results of a dose-escalation clinical trial［J］．Neurosurg，2008，62(4):776-786．

［9］Mitra B，Cameron PA，Parr MJ，et al．Recombinant factorⅦa in trauma patients with the triad of death［J］．Injury，2011，10(1):1016-1021．

［10］Kjalke M，Ezban M，Monroe DM，et al．High-dose factorⅦa increases initial thrombin generation and mediates faster platelet activation in thrombocytopenia-like conditions in a cell-based model system［J］．Br J Haematol，2001，114(1):114-120．