武 弋，曹富裕，李宗正，杨振兴

临床资料

1 一般资料患者男性，39岁。于2013年10月11日因“创伤性重型颅脑伤、急性硬膜下血肿”收治我科，入院时患者右侧瞳孔散大，格拉斯哥昏迷评分(GCS)4分，以急诊安排“开颅去骨瓣减压术、颅内血肿清除术”，并予以对症止血、脱水控制脑水肿、行神经元保护、醒脑、预防术后感染等治疗。术后1周术区呈I/甲愈合并拆线，术后2周患者意识恢复，生命体征稳定，无异常症状及不适主诉，转入外院进行康复治疗。术后2个月，为进一步行颅骨修补再次入住我科，并于2013年12月2日再次行“自体冰冻颅骨修补术”，术中对位良好并用2枚钛钉固定，术后术区愈合良好，并于术后拆线出院。于2013年12月下旬，患者自述术区胀痛感，并有切口流液，直至流黄绿色的脓液、伴低热，遂再次入住我科。查体时见切口处有长约4cm的溃破，有黄色分泌物流出、量多，行细菌培养，证实为金黄色葡萄球菌，依药敏试验对症全身抗感染治疗、局部术区冲洗、加强换药等处理，切口感染无好转迹象。行头部X线片检查，见蚀骨现象严重(图1)，遂再次行“原术区清创术”，术中见颅骨吸收严重，骨瓣下大量黄色脓液，硬膜外覆盖一层厚厚的脓苔，刮出术区脓苔后以过氧化氢、稀碘伏反复冲洗，术后对症加强抗感染、术区换药处理，现患者康复良好，术区干燥，体温、血象正常。

2 颅骨保存方案第1次开颅去骨瓣减压术中将骨瓣立即用干燥无菌厚纱布包裹，同时用2层以上无菌塑封袋密封，编号标记，并立即放入-70～-80℃的专用冰箱中保存，待再次颅骨修补前取出，自然解冻，稀碘伏冲洗，并用庆大霉素浸泡。

图1 颅骨修补术后1个月头部感染X线片，见骨瓣蚀骨现象严重(如箭头所示)

讨 论

尽管主流学术界认为自体颅骨修补容易出现骨溶解和感染等风险［1-2］，但已有大量的文献表明自体颅骨修补具有组织相融性好、感染率低(2．3%)、骨吸收率低(2．3%)、效果好［3］、廉价、手术操作简单等优点［4］。Ozlem［5］认为3个月内的自体冰冻颅骨仍具有细胞活性，能使骨瓣再生长。

该病例所示问题并不特殊，但术后感染的确为颅骨修补术后最棘手的问题，一旦颅骨修补术后感染，即宣告该手术失败，为患者带来极大的痛苦，同时也为患者家属带来额外的经济负担。而此类并发症并非不可以预防，严格遵守临床相关诊疗原则即可大大降低此类并发症的发生率，甚至可以避免此类并发症的发生。分析以上情况，究其原因，多可从以下几方面考虑，并作相应处理。

1 自体骨瓣较钛网修补虽有众多优点，但保存困难始终为其最大的缺点。从第1次开颅去骨瓣减压术中取出骨瓣到再次颅骨修补，时间跨度较大，一般为1～6个月，其中最容易感染的阶段即为术中取出骨瓣时包装和拆包装的过程;保存颅骨的冰箱管理混乱、未编号放置，修补时寻找骨瓣时随意翻找，甚至将骨瓣搬出冰箱暴露在常温环境中，致细菌黏附并逐渐迁延至骨瓣中，造成潜在的感染。长时间手术为术后继发性术区感染的一个重要危险因素［6］，去骨瓣患者一般都为重型颅脑伤患者，术程一般较长，骨瓣取出后如等手术结束后再包装，其暴露在外界环境中的时间过长，致空气中的漂浮细菌黏附，故术中应在颅骨骨瓣取出后立即包装冷藏。所取出的骨瓣立即用两层无菌塑料覆盖和防水织物包裹，然后放入2个塑料包装袋，并于2h内转移存储到-70～-80℃冰柜中［6］。同时对手术间要求也应该很高，至少应保证2次手术均为层流千级手术间，以控制空气中漂浮细菌数量;再者手术室的人数也是一个很重要的因素。

2 有资料显示感染与修补的时间无明显关系，且颅骨修补的最佳时间仍有争议，但越来越多的资料表明去骨瓣术后1～3个月内修补可显著降低并发症的发生率，因脑脊液循环的动力学及脑灌注受外界影响较小［7］。大量的文献支持1个月后即可行颅骨修补［8］，该例患者从手术减压到二次修补，时间跨度仅1月余，仔细查阅该例患者修补术前复查CT(图2)，见局部组织肿胀仍较重，组织未达到完全修复［9］，笔者考虑新生的肉芽组织遭受二次手术破坏，致局部免疫能力较弱所致。

图2 颅骨修补术前复查头部CT，见右侧术区脑组织水肿仍较重(如箭头所示)

3 术者的无菌意识及习惯也至关重要，若术前消毒不彻底，也可能造成细菌被植入术区，致使术后术区存在感染的隐患。

4 颅骨修补术后术区积液也为术后术区感染的一个重要危险因素［6］。术区积液后致骨瓣浸泡于积液之中，为细菌的繁殖及逃避免疫细胞的捕杀提供了温床及条件。阅术后平片(图3)，可见术区骨瓣下方积液较多。针对以上情况，必要时术中留置术区引流管，充分引流术区渗液。

图3 颅骨修补术后复查头部CT，示颅骨对位良好，但骨瓣下方有明显积液，同时术区水肿加重(如箭头所示)

5 术区的切口设计也是很重要的一个因素，常规挽救生命的急诊去骨瓣减压方案为标准去大骨瓣减压，术中建议尽量保护颞浅动脉及颞浅动脉的顶支。反复手术致术区皮瓣处血供受损较重，如术中损伤该处动脉，致皮瓣处整体血供严重减少，致无法保证足量的抗生素运送至术区，从而降低杀菌作用;同时术区缺血也使术区氧供明显减压，也为术后该部位组织修复提供很大阻力，严重者甚至可能造成皮瓣缺血坏死，组织缺损等更严重的并发症。同时术中尽量减少双极的烧灼次数，尤其是二次修补时，以防局部组织受热坏死不愈合或延迟愈合。

6 尽管颅骨修补材料为自身组织，但终究从外界再次植入，存在潜在的感染风险，临床上抗生素的运用时间应适当延长，甚至可延长至2周以上;一个潜在的感染的发生取决于几个因素，其中细菌的类型和毒力为其最重要的因素之一［6］，术后建议经验性的选择针对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、白色表皮葡萄球菌等致病力及抗药力较强的敏感的抗生素预防感染，同时加强术后术区换药，并严格把握换药过程中的无菌原则。

［1］Matsuno A，Tanaka H，Iwamuro H，et al．Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty［J］．Acta Neurochir(Wien)，2006，148(5):535-540．

［2］Moreira-Gonzalez A，Jackson IT，Miyawaki T，et al．Clinical outcome in cranioplasty:critical review in long-term follow-up［J］．J Craniofac Surg，2003，14(2):144-153．

［3］Lee BS，Min KS，Lee MS，et al．Comparison with subcutaneous abdominal preservation and cryoconservation using autologous bone flap after decompressive craniectomy［J］．Korean J Neurotrauma，2012，8(1):21-25．

［4］Lim CH，Min KS，Lee MS，et al．Availabilities of cranioplasty with autologous bone flap preserved within abdominal subcutaneous tissue after decompressive craniectomy［J］．J Kor Neurotraumatol Soc，2011，7(1):19-23．

［5］Ozlem A．Gundeslioglu，bilsev ince．Exposed titanium mesh and dura persisting for 8 years after cranioplasty［J］．J Craniofacial Surg Volume，2013，24(2):655-656．

［6］Huang YH，Yang TM，Lee TC，et al．Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy［J］．Injury，2013，44(1):44-47．

［7］Kung WM，Lin FH，Hsiao SH，et al．New reconstructive technologies after decompressive craniectomy in traumatic brain injury:the role of three-dimensional titanium mesh［J］．J Neurotrauma，2012，29(11):2030-2037．

［8］郝淑煜，赵卫良，刘佰运，等．颅骨修补术后死亡一例［J］．中华神经外科杂志，2012，28(2):214-215．

［9］杨健，杨金星，梅佩冬，等．颅骨修补术的手术时机与手术技巧体会［J］．齐齐哈尔医学院学报，2013，34(7):1001-1002．