赵惠荣 元小冬 郭 晶 王燕玲

(河北联合大学附属开滦医院 河北唐山 063000)

脑梗死是高发病率、高病死率、高致残率的疾病。循证医学证明，目前对脑梗死最有效的治疗方法首选溶栓治疗。但对溶栓时间窗及溶栓药的剂量尚有争议。国际公认溶栓治疗时间窗为发病后3h［1］，另有发病后 6h 溶栓治疗有效的研究［2］。FDA推荐应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)剂量0.9mg/kg，最大剂量 90 mg［1］，国内可见 0.7mg/kg［3］或 50mg/例［4］等剂量的报道。我科采用小剂量rt-PA 40 mg对发病6 h内急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗，并于24h后静滴纤溶酶预防再梗死，取得满意疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年4月～2009年1月在我院神经内科住院并符合入选及排除标准的急性脑梗死患者30例，其中男24例，女6例，平均(57.03±7.00)岁。30例患者按入院顺序并结合其意愿分成两组，即溶栓组(16例，接受rt-PA 40mg静脉溶栓治疗)和对照组(14例，未使用rt-PA，其他治疗同溶栓组)。入选标准:①年龄18～70岁;②发病时间在6h内急性脑梗死;③无昏迷等严重意识障碍者;④脑CT扫描已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准:①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形;②心房纤颤，可疑脑栓塞者;③近3个月内有头颅外伤、脑梗死或心肌梗死;④近期有消化道出血、手术、创伤等;⑤严重心、肾、肝功能不全;⑥有出血倾向或出血性疾病史;⑦收缩期血压＞180 mmHg或舒张压＞110mmHg;⑧正在使用抗凝剂;⑨血小板计数＜100×109/L;⑩血糖浓度＜2.7mmol/L或血糖浓度＞22.2mmol/L;○11妊娠。

1.2 治疗方法 溶栓组给予艾通立(rt-PA，20mg/支，德国勃林格医药公司生产)40mg静脉输入，其中10%静注＞1min，其余加入生理盐水250mL，静滴1h;在rt-PA治疗过程中及治疗后24h内监测意识水平、生命体征、血压和神经功能缺损评分;溶栓后24h给予阿司匹林0.1g口服，1次/日。静滴纤溶酶预防再梗死，首次100U，次日200U+生理盐水500mL，连续7d。对照组给予阿司匹林口服及纤溶酶静滴，用法同溶栓组。同时，两组患者均给予相同的活血化淤、改善脑细胞代谢等一般治疗药物。

1.3 疗效评定 两组在治疗前和治疗后2、24h、第10d均进行神经功能缺损评分(NIHSS评分)，并于治疗后第10d进行日常生活质量(Barthel指数)评分和复查头颅CT。基本痊愈:NIHSS减少91% ～100%;明显改善:NIHSS减少46% ～90%;改善:NIHSS减少18% ～45%;无变化:NIHSS减少17%以内;恶化:NIHSS增加18%以上;治疗有效定义为基本痊愈+明显改善+改善。Barthel指数≥95分为基本完全恢复，＜50分为严重残疾。

1.4 并发症 记录颅内出血、脏器出血、再梗死等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0软件包进行统计分析，统计结果均以()表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间计数资料率的比较采用χ2检验，组间疗效比较应用秩和检验。

2 结果

2.1 一般资料比较 30例患者的性别、年龄、既往病史、发病时间、入院NIHSS评分、入院血压，两组间的差异均无统计学意义。见表1。

表1 溶栓组和对照组的一般资料比较

2.2 溶栓组与对照组治疗前后疗效比较 溶栓组在治疗后2、24h、10d NIHSS评分呈明显下降趋势，与溶栓前NIHSS评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组在治疗后2h、24h、10d NIHSS评分呈逐渐下降趋势，与治疗前比较，治疗后2、24h NIHSS评分无统计学差异(P＞0.05)，治疗后10d NIHSS评分有统计学差异(P＜0.05)，溶栓组与对照组NIHSS评分在治疗后不同时间点均有统计学差异(P＜0.05)。见表2。溶栓组在治疗后10d的总有效率高于对照组(75%、50%，P＜0.05)。溶栓组在治疗后10d Barthel指数优于对照组(BI≥95分各为8例、2例，P＜0.05)。

表2 两组治疗前后不同时间点NIHSS评分情况(±s)

表2 两组治疗前后不同时间点NIHSS评分情况(±s)

10d 9.64±3.30 7.29±2.72 2.139 0.041时间 溶栓组(n=16) 对照组(n=14)9.75±3.67 9.93±4.10 0.126 0.901治疗后2h 6.81±4.09 9.86±3.96 2.066 0.048治疗后24h 6.75±4.14 9.64±3.30 2.096 0.045治疗后t P治疗前

2.3 不良反应及并发症 溶栓组出现少量牙龈出血1例，两组均无颅内出血、再梗死及死亡病例。

3 讨论

急性脑梗死的溶栓治疗能使闭塞血管再通，迅速恢复血流，抢救缺血半暗带，缩小脑梗死体积。目前，国际公认溶栓治疗时间窗为3h［1］，且时间越短，效果越明显。但3h时间窗在临床应用中受到极大的限制，有荟萃分析［5］6h内血管再通也可挽救缺血半暗带，这一理论支持让更多的患者纳入早期静脉溶栓治疗范围。故本组患者溶栓时间窗也定在发病6h内。

溶栓后通常依据患者神经功能缺损评分，间接反映缺血组织的血流恢复情况，以评价溶栓治疗的有效性。发病6h内小剂量rt-PA静脉溶栓治疗疗效优于常规药物治疗，且即刻疗效明显，未增加颅内出血风险，相对安全有效。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，局部溶栓而无抗原性，到目前为止，只有rt-PA被美国FDA批准用于急性脑梗死的溶栓治疗［6］。但溶栓药剂量尚有争议。目前北美和欧洲国家多采用rt-PA 0.9mg/kg的溶栓剂量。日本的JATCⅡ试验尝试将rt-PA溶栓剂量减少到0.6mg/kg［7］。国内研究以rt-PA 0.9mg/kg和0.7mg/kg进行溶栓治疗，结果差异无统计学意义［3］。另有研究以rt-PA 50mg/例剂量进行溶栓治疗，结果证实相对安全有效［4］。本研究采用了小剂量rt-PA 40mg/例溶栓治疗，所用剂量偏低，但研究中大多患者治疗效果明显，且无颅内出血发生，提示小剂量rt-PA不仅安全而且有效。

预防再梗死目前报道多采用低分子肝素抗凝治疗，但疗效尚不明确。也有采用rt-PA静脉溶栓后2h内追加巴曲酶抑制再闭塞的报道［8］。我科采用溶栓后24h给予注射用纤溶酶连续静点预防再梗死，疗效满意，无再闭塞患者出现。因其阻断血栓再形成的机制，直接降低血液中的纤维蛋白原浓度，并使纤维蛋白多聚体降解为纤维蛋白单体，溶解血栓。但对于纤溶酶的疗效及24h内再梗死的防治还待进一步研究。

［1］Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］.N Engl J Med，1995，333(24):1581

［2］沈光莉，贺茂林.急性缺血性脑卒中溶栓治疗临床新进展［J］.中国康复理论与实践，2006，12(1):23

［3］王雪里红，曾 红，樊 琨，等.重组组织型纤溶酶原激活剂早期静脉溶栓对急性脑梗死的疗效［J］.中华神经科杂志，2006，39(10):678

［4］王克英，王雪里红，左 鹰，等.急性脑梗死早期静脉溶栓治疗的临床研究［J］.中国急救医学，2004，24(10):734

［5］Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta-analysis［J］.Stroke，2007，38(3):967

［6］Nakashima T，Minematsu K.Prospects of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke［J］.Brain Nerve，2009，61(9):1003

［7］Mori E，Minematsu K，Nakaqawara J，et al.Effects of 0.6 mg/kg intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral artery occlusion:Japan Alteplase Clinical TrialⅡ(J-ACT Ⅱ)［J］.Stroke，2010，41(3):461

［8］杨新忠，曾宪珠，张 静，等.rt-PA静脉溶栓后追加巴曲酶治疗急性脑梗死的疗效观察［J］.中风与神经疾病杂志，2007，24(3):354