耿 耿 芮玉峰 李 勇

(安徽省芜湖市第二人民医院胸心外科 安徽芜湖 241000)

心脏手术中心肌保护技术是增加心脏手术成功率以及降低术后病死率的重要因素之一。成人联合瓣膜置换手术由于手术较复杂、手术时间长等原因，术中的心肌保护直接关系到术中心脏能否正常复跳、术后心功能的恢复以及术后心功能的管理及维护。联合瓣膜置换术中心肌保护主要从良好的舒张期停跳、适宜的低温、良好的术中心肌灌注、缩短主动脉阻断时间等几个方面进行［1］，其中心肌停搏液灌注技术是心肌保护中的重点措施［2］，主要包括灌注途径、停搏液种类、灌注方法等。近年来在停搏液中加入各种能量物质从而达到更好心肌保护的研究日渐兴起，本文旨在观察并探讨加有磷酸肌酸钠停跳液在成人联合瓣膜术中的心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月～2013年1月我科收治成人心脏联合瓣膜疾病30例，男10例，女20例;年龄38～78岁。入院均经心脏超声等检查证实有二尖瓣及主动脉瓣均有不同程度的瓣膜形态改变，同时造成心脏各房室形态学改变以及血流动力学变化，需行手术干预治疗者。术前均行冠脉造影排除有冠状动脉病变;同时术前排除合并有先天心疾病者等其它心脏疾病。术前心功能均调整至2～3级。30例随机分为观察组及对照组。两组一般临床资料比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法 观察组15例采用含磷酸肌酸钠的改良托马斯液(浓度:2.5g/L)作为停跳液，对照组15例采用改良托马斯液作为心肌保护液。术中均采用含氧血混合晶体停搏液(血∶晶=4∶1)机械泵灌注停跳。术中行主动脉根部顺灌加冠状静脉窦持续逆灌或直接冠状静脉窦逆行持续灌注。体外过程中控制鼻咽部温度降温至28°～30°，主泵流量40～60mL/kg。含氧晶血混合停跳逆行灌注压力不超过50mmHg。术中有创平均动脉压控制在50～80mmHg。血液标本采集及检测:分别自深静脉置管中抽取体外开始前、主动脉阻断后30min、复跳后30min、术后12h4个时间点中心静脉血液，检测CK、LDH及肌钙蛋白I值。另统计观察组及对照组患者的心脏自主复跳率。比较各时间点采集血样的LDH、CK、cTnI检测值，同时比较两组主动脉开放后心脏自动复跳率。

表1 两组临床资料比较(±s)

表1 两组临床资料比较(±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg) LA(mm) EF(%)观察组48.2±8.9 61.7±10.6 50.0±10.4 59.0±6.4 53.4±10.3 57.1±11.2 47.0±5.3 61.0±4.6对照组

1.3 统计学处理 用SPSS 16.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点CK值比较 观察组及对照组在体外开始前(T1)、主动脉阻断后30min(T2)、复跳后30min(T3)、术后12h(T4)各时间点的LHD、CK及肌钙蛋白指标显著性差异(P＞0.05)，见表2～4。

表2 两组患者各时间点CK数据值(U/L，±s)

表2 两组患者各时间点CK数据值(U/L，±s)

组别 T1 T2 T3 T4观察组 231.43±72.83 300.00±85.28 405.50±74.73 456.14±68.40对照组 236.65±82.34 300.57±73.00 374.71±70.50 449.21±83.28 P 0.86 0.73 0.27 0.81

表3 两组患者各时间点LDH数据值(U/L，±s)

表3 两组患者各时间点LDH数据值(U/L，±s)

组别 T1 T2 T3 T4观察组 150.43±32.99 186.07±43.46 227.36±43.78 269.86±40.79对照组 140.36±34.36 183.00±30.02 232.21±41.36 281.64±35.41 P 0.91 0.83 0.77 0.42

表4 两组患者各时间点CTNI数据值(ng/mL，±s)

表4 两组患者各时间点CTNI数据值(ng/mL，±s)

组别 T1 T2 T3 T4观察组0.26 0.39 0.89 0.17 0.05±0.07 0.06±0.41 2.27±0.87 5.62±2.13对照组 0.03±0.02 0.75±0.51 2.30±0.66 6.77±2.14 P

2.2 观察组及对照组在自动复跳率无显著差异(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者主动脉开放后复跳情况

3 讨论

大量的病理生理研究已经证实，外源性磷酸肌酸钠可明显改善心肌及骨骼肌功能［3］。外源性磷酸肌酸的作用机制主要包括维持细胞高能磷酸的水平、抑制溶血酯酶的聚集、增加磷脂双分子层结构的稳定性等［4］。正是基于上述理论基础，有文献报道研究发现在婴幼儿和成人的心脏手术心肌保护液中加入磷酸肌酸(浓度:2.5g/L)有明显心肌保护作用。本实验旨在研究在成人联合瓣膜置换术中加同等浓度的磷酸肌酸是否可以有明显心肌保护作用。结果显示，观察组和对照组手术中各时间点心肌酶检测值均有不同程度的升高，但两组在各监测时间点通过统计并无明显差异(P＞0.05)，同时两组在自动复跳率也无显著差异。

分析观察组术中、术后血液检测指标较对照组无明显统计学差异原因，两组在主动脉阻断后均采用氧合血混合晶体保护液作为心肌停搏液，停搏液中含氧血提供的含氧合血红蛋白和一些代谢基质能明显改善心肌无氧代谢状况。研究发现含氧停搏液不但可以为心肌提供氧及其它营养物质，同时可以明显减轻心肌细胞水肿，并能够加快氧自由基的清除［5］。故在心脏手术中采用含氧合血停搏液作为心肌保护液可明显提高手术复跳率、减少心肌细胞损伤以及改善术后心功能已为共识。本实验两组体外期间均采用冠状静脉窦逆行持续灌注，故在成人联合瓣膜置换术中主动脉阻断期间心肌得到良好含氧血连续灌注下，单纯给予磷酸肌酸(浓度2.5g/L)并不能增加心肌保护作用。

此外，本观察组中所用晶体停搏液中磷酸肌酸浓度为2.5g/L，体外灌注过程中含氧血的4∶1稀释作用，实际灌注心肌保护液的磷酸肌酸浓度小于2.5g/L，而最终进入心肌细胞提供能量的高能磷酸化合物量，即心肌细胞内磷酸肌酸浓度不足以产生明显的心肌保护作用。本结果显示，磷酸肌酸在中等浓度时在成人联合瓣膜置换中并不能产生明显心肌保护作用。

总之，成人联合瓣膜置换术中使用含磷酸肌酸浓度为2.5g/L的改良托马斯液作心肌保护液较使用单纯托马斯液心肌保护液在心肌保护方面无明显差异。增加含磷酸肌酸浓度是否可以有明显积极的心肌保护作用，有待进一步试验佐证。

［1］Chen Guo-han，Guo Jian-hua.Role of creatine phosphate as a myoprotective agent duing coronary artery bypass graft in elderly patients［J］.Coronary Artery Disease，2013，24:48-53

［2］Scrasic G，Guida P，Rotunno C，et al.Myoardial protection duing aortic surgery:comparison between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia［J］.Perfusion，2011，26(5):427

［3］Strumia E，Pelliccia F，D’Ambrosio G.Creatine phosphate:pharmacological and clinical perspectives［J］.Adv Ther，2012，29:99-123

［4］刘英琪，任艺虹，李天德，等.磷酸肌酸保护心肌细胞线粒体功能机制初探［J］.军医进修学报，2004，25:15

［5］徐正安，朱玉梅，刘国峰，等.体外循环中心肌保护［J］.体外循环杂志，2001，3(1):64