王 蓓，应寅清，钟明康，王 斌（复旦大学附属华山医院药剂科，上海200040）

［本文编辑］贡沁燕

国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）标准是美国国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的国际标准，代表了医疗服务和医院管理的最高水平。JCI标准的核心理念是降低风险、保障安全与医疗质量的持续改进［1］。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是JCI评审，尤其是在首次认证之后的复审过程中的重要内容之一，是指在全面质量管理基础上更注重过程环节质量控制的一种新的质量管理［2］。复旦大学附属华山医院于2010年成为中国大陆地区首家通过JCI评审的特大型综合公立医院，并于2013年1月顺利通过复审，获得评审专家的再次认可。

抗菌药物是目前临床应用最为广泛的一类药物，应用范围几乎覆盖所有临床科室，抗菌药物的合理应用与全院的医疗质量密切相关。因此，在JCI评审过程中，本院将抗菌药物的使用作为质量改进与病人安全（quality improvement and patient safety，QPS）项目之一。借助行政上的支持，药学部门在抗菌药物管理上，建立了跨学科的管理体系，促进了临床合理使用抗菌药物，现总结如下。

1 资料和方法

对本院抗菌药物目录进行审核、筛选；对部分科室住院病人的抗菌药物使用百分率与抗菌药物使用强度（antibacterial use density，AUD）进行调查，然后确定干预措施，并收集数据验证干预效果。

结合JCI标准对于质量改进工具的要求，本院采用管理学家戴明博士提出的PDCA循环质量持续改进的概念，即P－计划（plan）：确定方针和目标，确定活动计划；D－执行（do）：实现计划中的内容；C－检查（check）：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A－行动（act）：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。这一过程使得医疗质量得到持续改进，螺旋式提高。通过不断地信息收集、数据分析，不仅使医疗质量、病人安全和服务品质得以持续改进，也降低了医疗风险［3］。

2 PDCA的实践

2.1 P－计划（plan）

2.1.1 基线调查 在医院质量管理委员会确定将抗菌药物合理使用作为JCI评审过程中QPS项目之后，药学部门于2011年1月份对本院抗菌药物目录、抗菌药物使用百分率和AUD进行了调查，发现主要存在以下问题。（1）抗菌药物的品种 本院使用的抗菌药物共有89种，147个品规。某些药物与其同类品种相比，在疗效、安全性或经济性等方面无优势，如第一代头孢菌素中的头孢硫脒、头孢噻利，喹诺酮类中的帕珠沙星等；某些药物在国际上属于逐渐淘汰的品种，如拉氧头孢、氟氧头孢等；有些药物如β－内酰胺酶抑制剂复方制剂，缺乏充分理论依据及临床循证依据，如头孢哌酮钠／他唑巴坦钠、阿莫西林钠／舒巴坦钠等；有些药物存在一品多规现象，如头孢吡肟。（2）住院病人抗菌药物使用百分率 发现存在以下问题：①外科系统的抗菌药物使用以预防为主要目的，如骨科、手外科、放射介入室等科室的手术，以清洁手术为主，显然抗菌药物使用率偏高。②眼科手术是一个局部手术，预防用药通常选择眼部局部使用即可，全身用药应谨慎选择。而眼科抗菌药物使用率为11.3%，明显偏高。③心内科的抗菌药物使用率达到80.6%，对于一个收治非感染病人为主的科室而言，使用率明显过高。经过调研后发现，该科室几乎所有心脏介入治疗的病人都用抗菌药物进行预防。详见表1。（3）住院病人的AUD 发现存在以下问题：①查阅全国抗菌药物耐药监测数据，多数三级甲等综合医院AUD在50～60DDDs／100人天，本院是70.80DDDs／100人天，使用强度偏高。②抗生素科、感染科、呼吸科、中心ICU，以收治感染病人为主，AUD均超过100DDDs／100人天，属于合理。但是胸外科、颌面外科和胰腺外科的 AUD分别达118.71、104.43、132.02DDDs／100人天，使用强度与上述4个科室相比偏高。

表1 PDCA循环中对住院病人抗菌药物使用率的检查结果Table 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients during the PDCA cycle

2.1.2 分析原因（1）管理因素 抗菌药物目录缺少及时的评估和梳理，部分不再使用的品种继续存在于目录内，造成品种冗余。缺少跨学科合作，以往的管理主要依靠药剂科与医院感染管理科控制，管理力度弱，未能将本院抗生素研究所、感染科等在抗菌药物使用和控制方面具有优势的科室与有利资源利用起来。信息整合度低，数据无法共享。（2）医务人员 部分临床医师缺少根据相关指南进行抗感染治疗的习惯；存在为了“安全”而过度治疗，以及预防性应用抗菌药物的习惯和观念，其中预防性用药是外科各科室和心内科抗菌药物使用率超高的主要原因。通过临床药师对处方的分析，发现外科有相当一部分的预防应用抗菌药物适应证、使用品种、给药时机和疗程存在不合理现象。（3）用药教育 培训范围小，力度不足，缺乏对重点科室的针对性培训。

2.1.3 制定计划（1）建立多学科管理体系 组建一个抗菌药物管理小组，实现知识和影响力的互补。建立问题的监测－分析－反馈－干预体系，严格耐药菌监控。定期公布本院细菌耐药监测数据。（2）强化监测、促进抗菌药物合理使用 严格控制抗菌药物目录内的品规数，建立抗菌药物临时采购制度。充分考虑各科室在抗感染治疗上的差异，对各个科室实行差异化管理，分别制定指标，如对于手术预防用药为主的科室，要求抗菌药物使用率＜64%；而对于心内科介入手术类的预防用药，通过对医师的宣教，要求抗菌药物使用率＜27%。明确抗菌药物临床应用管理责任制，设立科室责任人；建立抗菌药物合理使用的奖惩制度；加强抗菌药物购用管理；实行抗菌药物分级管理；加强对抗菌药物处方权限管理；建立抗菌药物监管体系。（3）加强信息化支持 建立网上抗菌药物管理专栏，在医院信息系统（HIS）中建立分级管理功能、预防用药通道。（4）加强宣传教育 强化抗菌药物合理应用宣教、培训，针对预防用药进行重点宣教、培训。定期举办医院感染宣传周，增强医务人员防控医院感染的意识。

2.2 D－执行（do）

2.2.1 管理体系的建立 医院组建了由抗生素研究所、药剂科、医院感染管理科、医务处、信息科、感染科、微生物室、护理部等领域的专家组成的抗菌药物管理小组。小组的任务是：以科学、务实、持久为原则，从行政、药事、信息、检验、护理等方面入手，促进抗菌药物的合理使用，预防并控制医院感染的发生。

2.2.2 监测体系的建立 建立了抗菌药物监测－分析－反馈－干预体系。对抗菌药物使用情况进行例行监控并干预，通过详实的数据说明问题。数据由内部网络发送至各科室责任人，并且在院周会上公布数据并做点评；对问题科室、个人提出整改要求；对违规的医师进行诫勉谈话。

2.2.3 管理措施的实行 以临床需要为中心，科学、规范地遴选和调整抗菌药物目录，按药物分类选择主流品种（优效、安全、循证医学证据多、权威指南推荐），保证类别多样，同类药物品种精简，同时兼顾卫生经济学。抗菌药物目录经感染科与抗生素研究所临床医师与药学专家初筛后，交由药事管理与药物治疗学委员会讨论表决。

建立抗菌药物分级管理制度，从疗效、不良反应、价格、耐药性等入手，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。对限制使用级和特殊使用级抗菌药物进行处方权控制，分别要求具有中级和高级职称医师方可使用。在严格控制抗菌药物处方权范围的同时建立绿色通道，允许急诊医师在紧急情况下超权限使用。对例行监测中合理使用的科室进行表扬，表彰在抗菌药物管理中有突出贡献的个人和集体。

2.2.4 宣传教育 印制医院感染宣传册，扩大宣传的覆盖范围。除了举办针对全院的讲座及讨论会外，抗感染专家深入各科室进行讲座，普及抗菌药物知识。在网上抗菌药物专栏发布培训材料、统计数据、各种法规政策。通过院内办公自动化（office automation，OA）系统对医务人员（医师、护士、药师）进行抗菌药物合理应用知识的考试。

2.2.5 信息技术支持 由抗菌药物管理小组负责流程、功能上的设计，信息科负责实现和调试。建立了专门的预防用药医嘱，通过信息化手段控制预防用药的品种、用量和疗程。通过与信息科的合作，在现有的HIS内对抗菌药物进行分级，按照登录医师的职称限制抗菌药物的使用范围，依靠技术手段让管理措施具有可操作性。

2.3 C－检查（check）（1）每月收集抗菌药物使用率和AUD，汇总统计数据。（2）监测结果通过与责任状对比、环比，发现问题。对以前月度存在问题并进行过干预的科室进行调查，检查措施执行情况与干预效果；对环比有增高趋势的科室或药品进行调查，寻找原因，进入下一步的PDCA循环分析。例如对2012年6月的数据进行分析后发现，手外科、骨科、放射介入室和眼科均未达到目标值，将调查结果告知科室责任人后，由感染科临床药师与处方医师进行沟通，并提醒配方部门加强对这些重点科室的处方审核，从而有效提醒医师注意合理使用抗菌药物（见表1）。

2.4 A－行动（act） 行动阶段是对整个PDCA循环过程的总结，是承上启下的重要内容，在上一阶段总结的基础上提升，从而保证了PDCA循环的持续改进与提高。主要包括以下2个步骤：（1）总结成功经验，对不合理用药进行干预整改，因客观因素造成的增高进行记录，执行干预措施，持续监测。加强与信息科的合作，优化流程，加强对不合理用药的源头控制。（2）找出未达到目标的关键问题，转入下一循环，周而复始，不断促进抗菌药物合理应用的质量持续改进。

3 结 果

3.1 抗菌药物结构得到优化 抗菌药物目录重新评估和梳理后，至2012年6月，目录中的抗菌药物品种数从89种精简到了52种，品规从147个精简到81个。虽然品规数减少了，但是没有影响临床治疗，反而保证临床使用的抗菌药物均是安全、优效的产品。

3.2 住院病人抗菌药物使用率明显下降 对比2011年1月与2012年10月的数据，被调查科室的住院病人抗菌药物使用率从59.2%下降到47.0%，其中对问题科室进行前后比较，其使用率基本都下降到合理区间内（见图1）。

3.3 住院病人AUD明显下降 对比2011年1月与2012年11月的数据，AUD 从 70.80 DDDs／100人天，下降到50.37DDDs／100人天。对问题科室进行前后比较，AUD均有所下降（见图2）。其中颌面外科及胰腺外科由于收治病人的个体差异大，AUD振幅明显，故加强对该科室医师的合理用药宣传。

图1 QPS过程中部分科室住院病人的抗菌药物使用率Figure 1 Percentages of antibacterial application in hospitalized patients of some departments during the QPS process

图2 QPS过程中部分科室住院病人的抗菌药物使用强度Figure 2 Antibacterial use density in hospitalized patients of some departments during the QPS process

4 讨 论

JCI评审中从医院层面推动的CQI项目，不断地促进抗菌药物的合理应用。主要体现在：（1）跨学科管理小组的建立解决了以前管理手段单一的问题，现在可以从行政、药事、临床科室多方面入手解决问题；（2）高效的监测体系得以建立，在最短时间内提供科学、准确的统计数据，支持干预措施的出台及反馈；（3）信息化技术保障进步明显，数据链更加完善；（4）借助JCI的平台，全院对抗菌药物的合理应用有了新的认识，对抗菌药物的细化管理也逐渐理解和支持。

经过一年多的努力，推动抗菌药物的合理应用已步入由易到难的阶段。虽然部分医师仍然有认识偏差，把过度应用抗菌药当成保证“安全”的手段；但是随着JCI的评审及复审的进行，通过PDCA循环，不断地“计划、执行、检查、行动”，医师合理应用抗菌药物的观念日益增强。药学部门对抗菌药物的管理水平获得了提升，也使得全院整体医疗质量获得螺旋式的提高。通过这样的质量改进项目，JCI的评审官员看到了整个项目持续改进的成效；临床各科室体会到了CQI项目对医疗质量提升的促进作用；认识到抗菌药物的合理应用是一个持续改进、不断提高的过程。

［1］祁俊华，何艳玲，和 凡.依据国际联合会标准改进药学服务质量的经验［J］.药学服务与研究，2014，14（2）：158－160.Qi JunHua，He YanLing，He Fan.Experience of improving the quality of pharmaceutical care based on the Joint Commission International Accreditation［J］.Pharm Care Res，2014，14（2）：158－160.In Chinese with English title.

［2］杨斐敏，蒋 丽，应 音.基于JCI标准的持续质量改进在护士生实习管理中的应用［J］.护理与康复，2011，10（7）：630－632.Yang FeiMin，Jiang Li，Ying Yin.Application of continuous quality improvement based on JCI standard in management of nursing students［J］.Nurs Rehabil J，2011，10（7）：630－632.In Chinese.

［3］汪志明，马 昕，曹艳佩，等.JCI标准下的医院质量持续改进［J］.中国卫生资源，2010，13（6）：261－263.Wang ZhiMing，Ma Xin，Cao YanPei，etal.Continuous quality improvement in the hospital based on JCI standards［J］.Chin Health Resourc，2010，13（6）：261－263.In Chinese.