林志强，李功奇，张国伟，王大璇

（1.福建医科大学附属泉州第一医院药剂科，泉州362000；2.福建省泉州市儿童医院药剂科，泉州362000）

［本文编辑］阳凌燕

近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用而造成细菌耐药率不断上升，大大降低了抗菌药物的抗菌活性，甚至出现多重耐药菌和泛耐药菌，已成为全球普遍关注的公共卫生问题。细菌耐药性的发生和发展受多种因素的影响，特别是抗菌药物选择性压力而引起的细菌耐药。儿童与成人所使用的抗菌药物种类与数量不同，其常见病原菌耐药性可能存在差异。作者通过监测2012年福建省泉州市儿童医院与福建医科大学附属泉州第一医院临床分离细菌耐药状况，比较儿童与成人临床常见病原菌耐药性差异，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

1 资料和方法

1.1 细菌来源及鉴定 收集福建省泉州市儿童医院与福建医科大学附属泉州第一医院（排除儿科分离的病原菌）2012年临床分离的菌株。同一病人相同部位的重复菌株只采用第1株；不收集厌氧菌与真菌。当收集到来自病人不同部位的分离菌时，以无菌部位（如血、胸腔积液、脑脊液）菌株优先。14周岁及以下的病人界定为儿童。细菌鉴定用常规鉴定系统，包括API系统、VITEK系统、Microscan系统或手工方法。

1.2 监测的抗菌药物 监测的抗菌药物包括如下24种：青霉素、苯唑西林钠、氨苄西林、哌拉西林钠、氨苄西林钠／舒巴坦钠、哌拉西林钠／他唑巴坦钠、头孢西丁钠、头孢唑林钠、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、红霉素、庆大霉素、阿米卡星、利福平、复方磺胺甲唑、四环素、万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。

1.3 药物敏感实验、分析方法与质量控制 用纸片扩散法（K－B法）、微量稀释法及E－test法进行药物敏感实验。审核后的数据由福建医科大学附属泉州第一医院中心实验室，按美国临床实验室与标准化研究所（CLSI）2009年版的规定，用 Whonet 5.5软件进行分析。所监测医院的临床微生物室具有良好的工作基础，有自身室内质控标准，监测用统一方法，且对相关人员进行技术培训。

2 结 果

2.1 菌种构成 本次监测中数量居前6位的分离细菌见表1。从儿童中分离得到致病菌2324株，其中G＋菌945株，占40.66%，G－菌1379株，占59.34%。居第7、8、9位的病原菌分别为流感嗜血杆菌120株（5.16%）、鲍曼不动杆菌 102株（4.39%）和铜绿假单胞菌85株（3.66%）。从成人中分离得到致病菌2288株，其中G＋菌743株，占32.47%，G－菌1545株，占67.53%。

表1 数量居前6位的病原菌分布情况Table 1 Distributions of the top 6isolated bacteria［株（%）］

2.2 细菌耐药性分析

2.2.1 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌对所监测抗菌药物的敏感性，儿童略高于成人。在儿童与成人两组病人中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率分别为13.9%和19.4%，均未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率均较低，分别为0和10.93%；对克林霉素的耐药率分别为49.80%和45.64%。具体见表2。

2.2.2 铜绿假单胞菌 除阿米卡星和哌拉西林钠／他唑巴坦钠外，儿童中分离的铜绿假单胞菌对所监测抗菌药物的敏感性高于成人，特别是对喹诺酮类药物。在儿童中，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为10.90%，而成人则达到23.55%（见表2）。

表2 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率Table 2 Resistance rates of S.aureus，P.aeruginosaand A.baumanii to antibacterials（%）

2.2.3 鲍曼不动杆菌 从儿童中分离的鲍曼不动杆菌对所监测抗菌药物的敏感性均高于成人，且均低于50%，特别是对氨基糖苷类和喹诺酮类药物的耐药率远低于成人（见表2）。

2.2.4 大肠杆菌 从儿童中分离的大肠杆菌对阿米卡星和喹诺酮类药物的敏感性高于成人。儿童与成人两组病人中，大肠杆菌对头孢他啶和头孢吡肟的耐药率均在50%以上，对哌拉西林钠／他唑巴坦钠的敏感性均在90%以上。碳青霉烯类药物仍是其最敏感的药物（见表3）。

2.2.5 肺炎克雷伯菌 从儿童中分离的肺炎克雷伯菌对阿米卡星和喹诺酮类药物的敏感性高于成人，但对头孢他啶和头孢吡肟的敏感性则低于成人（见表3）。

表3 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率Table 3 Resistance rates of E.coli and K.pneumoniaeto antibacterials（%）

3 讨 论

本次监测中，儿童与成人G－菌的分离率均高于G＋菌，儿童G＋菌的分离率高于成人。在成人中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌的分离率明显高于儿童。由于临床大量应用广谱抗菌药物，如第三代、第四代头孢菌素，碳青霉烯类药物，氟喹诺酮类药物等，非发酵G－条件致病菌被大量选择成为感染病原菌［1］，而在三级综合医院，广谱抗菌药物的用药频度要高于儿童医院。

金黄色葡萄球菌最主要的耐药问题是MRSA，其耐药性高，致病力强，已成为世界性难题。此次监测显示，本地区儿童及成人MRSA的分离率远低于全国及其他地区监测数据［2，3］，未出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药或中介的菌株。虽然本次调查未发现对这3种药物耐药的菌株，但是国内已有相关报道［4］，应该引起重视。金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率较低，但单独应用利福平，细菌容易产生耐药性，故通常不推荐利福平常规用于金黄色葡萄球菌感染的治疗。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍最敏感，但本次监测显示，在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，均检出了对该类药物耐药的菌株，应引起密切关注。从儿童中分离的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星和喹诺酮类药物的耐药率远低于成人，与全国及其他地区的监测数据类似［5］，可能与国内禁止18岁以下未成年人使用喹诺酮类药物，同时因为氨基糖苷类药物的耳、肾毒性，使其在儿童中的应用减少有关。国内有专家在相关研究中发现，喹诺酮类药物的用量与大肠杆菌的耐药性变化有直接关系［6］。在成人中，大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率在60%以上。大肠杆菌主要引起泌尿道及腹腔感染，所以氟喹诺酮类药物已不适合用于上述感染的经验性治疗。在儿童及成人病人中，大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感率均在90%以上，明显高于庆大霉素，对哌拉西林钠／他唑巴坦钠的敏感性明显高于氨苄西林钠／舒巴坦钠。

本次监测结果显示，从儿童中分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率大部分低于成人，特别是氨基糖苷类和喹诺酮类药物。在儿童中，鲍曼不动杆菌对所监测抗菌药物的耐药率均低于50%。在成人中，鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物的耐药率均在60%以上，特别是对亚胺培南的耐药率也达到了54.63%，显示目前耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的菌株有增加的趋势，应引起重视。相关研究显示，亚胺培南、环丙沙星的用量与铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率呈正相关［7］，而在儿童中这两类药物的用药频度低于成人。

此次监测结果显示，儿童常见病原菌分布和耐药特点与成人存在一定的差异。持续进行细菌耐药监测，了解儿童与成人细菌耐药特点和发展趋势，有利于今后合理选用抗菌药物。

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