高翔 王永生 张志勇 马培彬 武保元

大面积的脑梗死是情况最危急的一种缺血性脑梗死。其发病率占所有脑卒中病例的半数以上。目前，医生通常采取神经内科的保守方法诊治大面积的脑梗死，但如果是脑部大血管阻塞造成的大面积脑梗死并引起脑组织水肿甚至脑疝，则内科的保守方法不起作用。此时，就需马上行开颅手术减低颅内压，从而挽救患者的生命。为此，本科室自2009年1月-2012年4月，采用去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术抢救大面积脑梗死的35例患者，效果良好。既消除了脑组织水肿并发的脑疝，还有效避免了因脑血管梗阻缺血导致的脑组织坏死，使部分大脑组织恢复功能，减少了患者的死亡率和致残率，提高了患者的生活质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2009年1月-2012年4月在本院接受诊治的大面积脑梗死患者70例，其中男50例，女20例，年龄为33～68岁。均因出现意识不清并伴有单侧肢体活动不灵敏而收治入院，经过5～36 h的临床观察，患者的意识障碍逐渐加深，单侧或者两侧的瞳孔散大，对光反应迟钝。颅脑CT显示：大面积低密度灶，中线结构向一侧偏移，环池变窄。根据患者家属的意愿，其中35例实施去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术进行手术治疗，设为手术组；其余35例患者采取内科保守治疗，设为对照组。两组患者在性别、年龄、脑组织梗死部位分布、脑疝征象、Glasgow昏迷评价等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 手术方法 全部患者均行全身麻醉，切开并取下患者患侧的额、顶、颞部的大骨瓣，翻开骨瓣充分暴露后，用咬骨钳咬除部分颞骨和蝶骨嵴，从而拓宽骨窗，使其底部平行于颅底，而其前缘则达到前、中颅底。撕开大脑皮层表面的蛛网膜，分离和获得可供移植的颞肌后，将颞肌贴敷于颅内病变的脑组织表面。间断缝合贴敷的颞肌和硬脑膜，手术结束。需要注意的是在手术过程中不能过多地分离和破坏颞肌表面的血管防止剩余的颞肌缺血坏死。术后均进行重症监护，扩大血管容量保持脑血管的灌注压，抗感染治疗，维持呼吸正常，防止并发症发生。存活的患者在3个月后进行随访。

1.3 观察指标 观察和比较两组患者的死亡率、存活病例重症监护时间、存活病例生存质量评分。

1.4 统计学处理 采用SAS 12.3统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较用 字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组死亡率比较 手术组死亡10例，存活25例，死亡率为28.57%；对照组死亡15例，存活20例，死亡率为42.86%，两组死亡率比较差异有统计学意义（字2=6.63，P<0.05）。

2.2 两组重症监护时间比较 手术组存活患者的重症监护时间为（9.4±3.5）d，短于对照组的（18.6±2.8）d，差异有统计学意义（t=2.048，P<0.05）。

2.3 两组生存质量比较 手术组存活患者的生存质量评分为（50.2±9.8）分，高于对照组的（33.0±10.2）分，差异有统计学意义（t=3.186，P<0.05）。

2.4 病例分析 上述结果表明，外科手术治疗突发急性大面积脑梗死，疗效显著优于内科治疗。具体详见下列2例病例。

例1：患者，男，71岁，因“突然意识不清，伴左侧肢体不灵”于2011年5月16日住内科治疗，后转入本科。入院查体：昏迷状，GCS 5分，右侧瞳孔直径3.5 mm，对光反应消失，左侧瞳孔直径3 mm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力0～1级，四肢肌张力增高，双侧病理征阳性。颅脑CT显示：右侧大脑半球大面积脑梗死，左顶叶梗死，中线明显左移，环池变窄（图1）。于2011年5月19日在全麻下采取右侧大骨瓣开颅行去骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术。术后入住ICU病房治疗。术后1个月复查CT，右侧脑梗死范围明显缩小，梗死脑组织有再供血现象（见图2）。后经积极治疗，2个月后好转出院。

图1 例1术前颅脑CT影像图

图2 例1术后颅脑CT影像图

例2：患者，女，56岁。因“突发失语，右侧肢体活动不灵便3 h”于2012年11月20日入神经内科治疗，入院第2天出现病情加重，复查脑CT示：左额颞顶大面积脑梗死，CT中线移位，环池受压（图3）。遂转入本科手术治疗。查体：昏迷状，GCS 6分，右侧瞳孔直径3 mm，左侧瞳孔直径2.5 mm，双侧瞳孔对光反应迟钝，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力增高，右侧病理征阳性。急症在全麻下行去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术，术后恢复顺利，术后1个月复查脑CT，左侧脑梗死范围明显缩小，梗死脑组织有再供血现象（图4）。

3 讨论

图3 例2术前颅脑CT影像图

图4 例2术后脑CT影像图（1个月复查）

采用外科手段进行血运重建可促进侧支循环形成，已被证实不但能改善脑缺血引起的神经功能损害，而且可以显著降低脑梗死及脑出血的发生率[1]。主要方法为：颞浅动脉-大脑中动脉分支血管直接吻合或血管间接吻合包括脑-颞肌贴敷术（EMS）、脑-硬膜-动脉贴敷术（EDAS）、脑-硬膜-动脉-颞肌贴敷术（EDAMS）等。上述几种术式在北京、上海及国内几家大医院通常用于治疗烟雾病。部分医院在治疗大面积脑梗死方面进行了尝试。笔者采用脑-颞肌贴敷术及去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，疗效确切，梗死的脑组织有侧支循环形成现象。此手术特点是：手术时保留颞浅动脉及其前后分支完整性，挑开多处脑蛛网膜，将颞浅动脉、颞肌深层尽量互不重叠铺于脑表面，去除骨瓣后，再加行相应部位的骨膜贴敷，于术后30 d、3个月、半年可进行疗效评价及预后随访，有条件可行CTA、MRA或DSA检查以观察血运重建情况。据统计，采用去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术（EMS）治疗大面积脑梗死在本市开展不多，值得尝试。本科室尝试采用带血管蒂的颞肌在颅内进行移植救治脑梗死的患者。颞肌的血供和营养来自于颞浅动脉，而且颞肌贴附在颞骨的外面，和大脑重要血管的供血区域比较近。但需要注意的是，手术过程中不能过多地分离和破坏颞肌表面的血管防止剩余的颞肌缺血坏死。分离和获得可供移植的颞肌后，去除大骨瓣并进行开颅，切开硬脑膜并将其向矢状窦翻转，然后将颞肌置入颅内病变脑组织。完成手术后进行随访和复查，影像学检查显示，去除大骨瓣开颅能够有效降低颅内高压，同时颞肌的移植和贴覆有助于血液循环的重建，术后7 d，损伤部位的脑组织的血液循环开始逐渐恢复。充分表明去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的手术方法简单方便，预后良好，疗效显著。

研究表明下列患者适合采取去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术的方法：（1）中年患者，伴有很多其他类型的继发性疾病；（2）脑部主要血管如大脑中动脉或者颈内动脉管径狭窄或者大面积阻塞，且伴有脑半球缺血梗死症状的患者；（3）烟雾病患者（moyamoya disease）的脑血管大面积狭窄，几乎无法找到管径的大小比较适合的血管作为受血动脉，无法实施颅内外血管吻合术的患者。（4）实施颅内外血管吻合手术未成功的患者[2-3]。

去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术的基本原理为：通过分离颞肌并将其移植到梗死的脑组织上，使得颞肌表面的颞浅动脉直接和大脑皮层相互接触，使得颞浅动脉的血液能够到达颅内。经过一段时间后，颞肌增生与梗死部位脑组织发生广泛的粘连和结合，重建缺血坏死区的血液循环，增加脑组织的侧支血管，从而逐渐恢复其血液供应，缓解脑组织病变[4-5]。

及时进行减压对于患者的预后和手术的效果非常重要，通常选择在出现脑部梗死症状后72 h内进行开颅减压，因为往往在脑部梗死后24 h内即可发生细胞水肿和破坏，在4～7 d内水肿的程度和范围最严重[6]，而在2～3周内，水肿则逐渐消散。因此，进行减压手术要选择合适的时间和条件，根据患者的实际情况随机应变，但总的原则是尽早而不能延误[7-8]。如果影像学检查发现脑梗死的范围广泛，而且中线的结构发生非常明显的偏移，则应该尽快抢在患者继发脑疝并且意识模糊之前，进行开颅减压[9-10]。

本组两例患者中，患者均因突发意识障碍，言语不清楚并伴有单侧肢体运动障碍而送医院接受治疗，在体格检查中发现，第1例患者陷入昏迷状态，瞳孔扩大，双眼的直接和间接对光反射消失，左侧肢体出现偏瘫，并且两侧的病理征呈阳性。影像学的检查结果显示，右侧大脑半球大面积脑梗死，左顶叶梗死，中线明显左移，环池变窄。经诊断为急性脑梗死。针对该例患者的病程特点，在入院后3 d，实施右侧大骨瓣开颅行去骨瓣减压及脑—颞肌贴敷术，手术成功，并且效果显著，无不良反应和并发症发生。术后1个月进行复查，CT显示，右侧脑梗死范围明显缩小，梗死脑组织有再供血现象。说明带蒂的颞肌和梗死的脑组织之间发生广泛的粘连和结合，血供重建良好。第2例患者在入院后出现病情的加重。体格检查发现，其双侧瞳孔散大，并且对光反应迟钝，右侧肢体出现偏瘫且病理征呈阳性。影像学的检查结果显示，左额颞顶大面积脑梗死，中线结构移位，环池受压。因而当天即进行手术，患者在全麻下行去大骨瓣减压及脑—颞肌贴敷术，术后恢复顺利。肢体功能逐渐恢复，无不良反应和并发症发生。术后1个月复查脑CT，左侧脑梗死范围明显缩小，梗死脑组织有再供血现象。

综上所述，去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术能够显著降低颅内高压，改善组织的水肿情况。同时颞肌贴敷有助于重建梗死的脑组织血液循环，增加脑组织的侧支血管，从而逐渐恢复其血液供应，避免脑组织进一步的缺血坏死，显著降低了患者的死亡率和致残率，值得在临床上推广应用。

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