赵元杰 赵永明

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）作为膝关节重要的稳定结构，一旦发生断裂，将会导致膝关节不稳定而继发半月板损伤以及关节软骨的损伤，进而影响关节功能[1]。交叉韧带发生断裂难以自愈，因此，应及时修复重建。近年来，微创技术不断发展，利用关节镜重建交叉韧带备受推崇。常用的重建移植物分为三大类，包括自体移植物、同种异体移植物及人工韧带，临床中以自体组织的应用较为常见，而同种异体移植也被越来越多的学者所接受和认可[2-3]。2008年6月-2012年6月，本院共收治膝关节交叉韧带断裂85例患者，分别采用自体移植和同种异体移植物于关节镜下进行膝关节交叉韧带重建，回顾性分析两种重建移植物的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年6月-2012年6月本院收治的膝关节交叉韧带断裂85例患者，均符合如下入选标准。纳入标准：（1）有明确的膝关节外伤史，经体格检查、MRI检查或关节镜下诊断为交叉韧带断裂。（2）单侧交叉韧带损伤，对侧下肢正常；（3）无心、肺等器质性疾病，不伴有骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病。排除标准：（1）身体状况不佳无法接受手术治疗者；（2）患肢严重畸形者；（3）伴有神经血管损伤以及骨折者。85例患者中，男54例，女31例；年龄21～55岁，平均（34.5±6.5）岁；左膝34例，右膝51例；前交叉韧带断裂54例，后交叉韧带断裂19例，前、后交叉韧带均断裂12例；受伤原因：交通事故伤49例，运动伤24例，高处坠落伤12例；病程：1个月～2年，平均15个月；伴有半月板损伤者31例，伴有滑膜皱襞者6例，所有患者均存在不同程度的患肢关节肿胀、疼痛、膝关节伸屈活动受限，抽屉试验、轴移试验、Lachman试验均阳性。根据重建移植物的来源不同将85例患者分为两组，自体组43例，同种异体组42例。自体组43例患者中，男28例，女15例；年龄21～56岁，平均（35.0±6.0）岁；左膝17例，右膝26例；前交叉韧带断裂27例，后交叉韧带断裂9例，前、后交叉韧带均断裂7例；受伤原因：交通事故伤24例，运动伤14例，高处坠落伤5例；病程：1～25个月，平均16个月。同种异体组42例患者中，男26例，女16例；年龄20～54岁，平均（34.0±7.5）岁；左膝17例，右膝25例；前交叉韧带断裂27例，后交叉韧带断裂10例，前、后交叉韧带均断裂5例；受伤原因：交通事故伤25例，运动伤10例，高处坠落伤7例；病程：1～23个月，平均15个月。两组患者的性别、年龄、病程、断裂部位等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 同种异体肌腱由山西澳瑞生物公司骨组织库提供，固定可吸收挤压钉及钛钉为美国施乐辉公司产品；自体肌腱取患者半腱肌及股薄肌。

1.2.2 移植物的准备及处理 利用Arthrex重建平台修整移植物，将超低温冷藏同种异体肌腱移植物解冻，然后将其置于16×104U庆大霉素与0.9%氯化钠溶液制成的250 mL等渗盐水中30 min充分浸泡复温，中点对折，修整编织至长度约10 cm[1]。自体移植物取自患者半腱肌及股薄肌，将肌腱反折为四股编织成长度10 cm。上述移植物编织缝合后预张10 min，备用。

1.2.3 重建方法 连续硬膜外麻醉下选取髌韧带旁内、外侧手术入路，关节镜下进行探查，明确前、后交叉韧带断裂、损伤情况，并处理韧带残端，行髁间窝成型[4]。对合并半月板损伤的患者进行半月板缝合、修补，或根据情况作全切处理；对合并软骨损伤的患者给予修整或采取钻孔术[4]。定位股骨与胫骨隧道，根据肌腱直径选择钻头（本研究中钻头直径7.0～8.0 mm），钻取骨道后关节镜下将自体或异体肌腱植入前或后交叉韧带隧道，以钛钉或可吸收挤压螺钉固定。关节镜下观察重建的前、后交叉韧带形态，检查其稳定性，有无撞击，并行前后抽屉试验和Lachman试验，判断有无异常。彻底冲洗关节，留置引流，加压包扎。

1.2.4 术后处理 术后患肢垫高10°～15°，佩戴膝关节角度锁定支具，角度为0°～15°，给予抗生素3～5 d抗感染治疗，异体移植物重建患者术后静推地塞米松10 mg，治疗3 d。术后1 d开始进行直腿抬高锻炼，20～30组/d，30次/组；术后3 d进行主动伸膝抬腿训练，并在扶拐的情况下下地行走，同时调整支具角度0°～45°。术后4周开始屈膝功能锻炼，活动幅度为0°～90°；术后6周屈膝可大于90°，达120°，可扶拐下地部分负重行走；术后8周自体肌腱移植者开始进行下蹲训练，并可保护性弃拐行走；术后12周异体肌腱移植者进行下蹲训练，保护性弃拐行走；术后6个月开始慢跑，避免重体力劳动；1年后可行对抗性活动，或参加较为剧烈的体育活动[2]。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术时间、住院时间及不良反应发生情况，统计术后1年Lysholm评分、Larson评分及国际膝关节评分委员会（IKDC）评分，评价关节功能[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 所有患者均获随访，随访12～48个月，平均22个月。

2.2 手术时间、住院时间及不良反应发生情况 自体组手术时间72～105 min，住院时间3～5 d；异体组手术时间55～80 min，住院时间3～7 d；自体组患者手术时间较异体组长，住院时间较异体组短，两组比较差异均有统计学意义（P<0.001）。随访期间，两组患者均未发生血管神经损伤，无材料宿主反应、无感染、无植入物断裂等发生。异体组2例患者出现引流管口持续渗出，经换药半个月后愈合，见表1。

2.3 膝关节功能评价 两组术后1年Lysholm评分、Larson评分及IKDC评分情况相比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表1 两组患者手术时间、住院时间及不良反应发生情况比较

表2 两组患者术后1年Lysholm评分、Larson评分及IKDC评分情况比较（±s） 分

表2 两组患者术后1年Lysholm评分、Larson评分及IKDC评分情况比较（±s） 分

组别 Lysholm评分 Larson评分 IKDC评分自体组（n=43） 90.2±2.1 89.4±2.0 90.1±1.7异体组（n=42） 89.4±2.4 89.1±2.2 90.6±1.5 t值 1.637 0.658 1.192 P值 0.106 0.512 0.155

3 讨论

随着交通事故及其他意外事故的增多，各类骨及关节损伤随之增多。前、后交叉韧带断裂会破坏膝关节的稳定性，且易继发关节褪变，若不能及时正确治疗，将严重影响关节功能。有研究表明，交叉韧带断裂如未采取重建治疗，将有51%的患者在上后1年内再发生关节损伤和不稳[4]。现阶段，借助膝关节镜对断裂的交叉韧带进行重建被认为是最佳的治疗方法，广泛应用于膝关节交叉韧带断裂的临床诊疗之中[6]。目前，用于膝关节交叉韧带断裂重建术的移植物主要有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带，因其各自具备不同的特点，以及各类研究试验设计、固定方式及术后康复计划的不同，表现为临床中应用效果差异较大[6]。其中人工韧带因其组织相容性尚未完全解决，因此长期疗效不能肯定，从而其在临床上的应用与发展受到很大程度的限制；而自体移植物和同种异体移植物的临床疗效长久以来一直是争论的焦点[7-8]。

本研究回顾性对比分析了不同种类移植物，即自体移植物和同种异体移植物在膝关节交叉韧带重建术中的应用效果，结果表明两种移植材料中，作自体移植物重建的患者手术时间相对较长（P<0.001），但住院时间相对较短（P<0.001），两组均无明显不良反应（P>0.05）。通过1年后的随访及检查评分，借助膝关节功能状况评价疗效，显示两组的临床效果差异无统计学意义（P>0.05）。而这一研究结果也与相关文献报道相符，马业涛等[1]在对40例前后交叉韧带损伤后重建患者的研究中认为，自体肌腱与单纯深低温冷冻同种异体肌腱移植在重建膝关节前后交叉韧带的疗效无明显差异；而李卫平等[2]的研究中也显示，无论是自体肌腱还是同种异体肌腱应用于重建前后交叉韧带，不仅关节活动度及稳定性满意，且均能获得较好的中远期疗。

本研究中，自体组所采用的半腱肌、股薄肌取材近年来得到广泛应用，其强度高、取材简便、切口小、利于康复等优点也越来越被广大临床医生所认可[9]。在本研究中也获得了满意的疗效。目前，同种异体肌腱在临床的应用也较为常见，多数学者认为异体移植物在体内的愈合和重塑结果与自体移植物类似，而免疫反应则是引起延迟愈合及失败的常见原因[7]。然而随着相关技术的不断发展，研究表明深低温冷冻、辐照处理既可以保持同种异体移植物的生物特性，又能够较大程度地降低其抗原性，从而减少排斥反应以及炎症反应的发生[6]。尽管本研究中异体组有2例发生引流口渗出，但经换药处理痊愈，并未与自体组产生明显差异。与此同时，同种异体移植物的优点也日渐凸显，有效消除供区并发症、切口小、重建时间短等优点支持这一材料在膝关节交叉韧带重建术中的应用，本研究也显示尽管异体组体内愈合和重塑过程相对较慢，住院时间相对较长，但与自体组相比较，其手术时间明显缩短，亦减轻了患者的痛苦[10]。

综上所述，对于膝关节前、后交叉韧带断裂的患者只要重建术的各项关键操作得当，移植材料无异常，术后积极进行康复治疗，自体移植和异体移植均可以获得满意的治疗效果。

[1]马业涛，宋世锋，曾凡，等.关节镜下自体肌腱及同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（25）：4726-4730.

[2]李卫平，宋斌，杨睿，等.关节镜下膝关节前后交叉韧带重建：自体移植与异体移植的中远期疗效对比[J].中国组织工程研究，2012，16（5）：939-943.

[3]Hae S K， Yong I， Chae-Gwan K， et al.Factors affecting patients’graft choice in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Clinics in Orthopedic Surgery，2010，2（2）：69-75.

[4]孟险峰，周磊，崔正礼，等.关节镜下膝关节交叉韧带断裂重建术[J].中国矫形外科杂志，2009，17（13）：1038-1040.

[5]陈益果，丁晶，杨军，等.关节镜下自体与同种异体肌腱重建前交叉韧带的临床对比分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（9）：791-793.

[6]张义龙，李宁，李志怀.自体与同种异体肌腱重建膝关节前交叉韧带的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（31）：5743-5746.

[7]刘彩龙，赵金忠，陈雷，等.同种异体半腱肌腱双束重建前交叉韧带的近期临床疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（12）：1451-1455.

[8]刘文祥，徐斌，徐洪港，等.关节镜下同种异体肌腱移植重建交叉韧带60例[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（5）：866-869.

[9]Ventura A， Terzaghi C， Legnani C， et al.Synthetic grafts for anterior cruciate ligament rupture： 19-year outcome study[J].Knee，2010，17（2）：108-113.

[10]李志怀，冯震，张义龙，等.异体肌腱材料选择及应用Tibialinlay技术重建膝关节后交叉韧带17例[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（8）：1479-1482.