吴保华 汪云 相自越 李玉雯 周卫玲

随着手术技能和人工晶状体研发的不断进步，白内障正在不断从简单的复明手术向屈光性手术转变，不只是要让患者术后看得见，还要看的舒服，并力求使患者在术后对眼镜的依赖降至最低，这已成为白内障手术医师追求的目标。目前，得益于眼科生物测量技术的提高和人工晶状体计算公式的改进，球面离焦极影可以得到准确矫正。而角膜散光的矫正自然成为广大白内障医师和患者关注的重点，希望在为患者复明的同时又可以解决散光的困扰。现将两种术式矫正老年性白内障患者散光的疗效进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究统计2012年本院住院的老年性白内障手术患者56例56眼，其中男28眼，女28眼，年龄60～80岁，平均（71.3±5.4）岁。按角膜散光度大小分为A组（0.75 D≤散光≤1.50 D）28眼，B组（1.75 D≤散光≤3.50 D）28眼。两组均采用超声乳化白内障摘除Toric IOL治疗14眼，采用球面IOL植入联合角膜缘松解术治疗14眼。A组中男14眼，女14眼，年龄60～79岁，平均（68.3±6.1）岁，采用。B组28眼，男14眼，女14眼，年龄60～80岁，平均（72.0±5.9）岁。两组患者年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准 所有患者术前诊断均为年龄相关性白内障；瞳孔正圆，直径均大于3 mm，对光反应良好；术前晶体核硬度按照LOCSⅡ分类法属于Ⅱ～Ⅳ级。所有受检者均接受详细的病史询问及常规的眼科检查，包括视力、裂隙灯检查、眼压等，并已排除翼状胬肉、青光眼、角膜疾病、佩戴角膜接触镜史、眼外伤及曾行眼部手术的患者。

1.3 主要仪器及方法

1.3.1 仪器及计算方法 （1）术前测定裸眼远视力、非接触眼压、IOLMater生物测量仪、眼A超检查，手动角膜曲率、眼压及眼前节裂隙灯检查，角膜内皮镜（Topcon SP 1000）的内皮细胞计数及形态学检查，散瞳后双目问接检眼镜眼底检查及二维彩超检查等，电脑验光并记录。（2）K1、K2分别定义为最小和最大角膜屈光力径线上的角膜曲率/角膜直径，K2轴向定义为角膜散光轴向，CyI＝K2-K1定义为角膜散光值，带入SRK/T计算晶体度数。

1.3.2 治疗方法 手术均由同一术者按统一方法操作，术前3 d点抗生素眼药水。（1）球面IOL植入联合角膜缘松解术：随着患者的年龄及实际测量的数值变化，手术切口位置应做相应改变。并植入折叠式IOL。在角膜散光最大轴向上用带刻度的金刚刀加做长6 mm、宽1.5 mm角膜缘内1 mm成对松解切口，深度分别为角膜中心厚度的40%（散光0.75～1.50 D）、60%（散光1.50～3.0 D）、80%（散光>3.0 D），术后单眼遮盖，抗生素眼水点眼7～10 d。（2）Toric-IOL：术前患者取端仰卧位位，使用T型标记用眼科专用标记笔对角膜的12点钟和6点钟位置进行准确的标记，将这些标记作为参考点.表面麻醉，均行3 mm透明角膜切口；粘弹物质保护角膜内皮，5.5～6.0 mm直径连续环行撕囊；水分离核，以分治以及拦截劈核法囊袋内超声乳化去除核，I/A对皮质进行吸净处理，在前房注入透明质酸钠；经推注器将人工晶状体植入于囊袋内；不缝合切口。在手术过程随即使用轴位标记，基于网络的使用方法对人工晶体放置轴进行标记，从而确定最佳放置轴。手术在颞侧120度做角膜隧道切口。连续环形撕囊应尽量正圆居中，一般为直径5.5 mm；ToricIOL植入后，将Toric IOL上的轴位标记凹槽与已经标记的人工晶体放置轴对齐。尤其要小心清除人工晶体前表面及后表面的所有粘弹剂时尽量减少IOL的旋转偏位。手术完成。（3）术前术后由同一位检测者采用德国蔡司公司生产生物测量的测定角膜散光力、散光轴。由同一验光师用同一台自动屈光仪进行验光，及同一非接触眼压计上进行眼压测定。检查时间为术后1周、3个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 裸眼视力 随访3个月，A组：Toric IOL组14眼，裸眼视力超过0.5的占90%，超过0.8的占70%；角膜缘松解术组14眼：裸眼视力超过0.5的占86%，超过0.8的占68%。B组：Toric IOL组14眼：裸眼视力超过0.5的占88%，超过0.8的占67%；角膜缘松解术组14眼：裸眼视力超过0.5的占50%，超过0.8的占40%。

2.2 术后矫正视力及散光矫正率 术后验光比较，两组术后3个月小瞳验光柱镜度数明显降低；A组中Toric IOL组与角膜缘松解术组的矫正视力、柱镜度数及散光矫正率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组中Toric IOL组术后矫正视力、柱镜度数及散光矫正率与角膜缘松解术组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋内稳定性良好，随访3个月未发现有超过6度的旋转度。见表1。

表1 两组术后矫正视力及散光矫正率比较

3 讨论

眼球在不同的经线上的屈光状态或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半径不是一个球面，则眼在无调节状态下，5 m以外平等光线，经眼球的不同经线屈折后就不能在视网膜上结成一个焦点，而形成焦线，因而视网膜上的物像模糊不清。这种屈光不正状态称为散光。散光患者有不同程度的视物模糊，稍重者无论视远物、视近物，均感模糊不清，常伴有视力下降，视觉疲劳，高度散光者会形成弱视。随年龄增长，散光的患病率逐渐升高。研究显示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，约50%的60岁患者有1.00 D以上的散光，意味着超过22%的白内障患者存在1.50 D以上的术前散光，这严重影响了术后的视觉质量[1-4]。

角膜松解术对散光的矫正效果与预期的有不同程度的差别，角膜缘松解术对角膜散光有一定治疗意义，特别是对低度数角膜散光有很好疗效，但在手术技巧要求较高，而很难全面推广。又因其在某种程度上改变了角膜的球面强度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定争议[5]。

Toric IOL是针对角膜散光的白内障患者设计的新型屈光型人工晶状体，它将矫正散光的柱镜与人工晶状体的球镜相结合，能使有角膜散光的白内障患者在治疗白内障同时矫正散光。为有角膜规则散光的白内障患者安装有矫正散光功能的人工晶状体，是手术医生最佳的选择。Toric IOL人工晶状体是在角膜最陡的轴向上进行散光矫正，需要将Toric IOL的散光轴和角膜陡峭轴精准的对位才能准确地矫正散光。研究表明，散光人工晶体的轴位在预定的位置，则角膜的散光度能完全矫正，偏离10°则只能矫正预计散光度的2/3，偏离30°则完全不起作用，超过30°反而增加原有的散光度数[6-8]。如果Toric IOL的轴向偏位超过30°，则会出现复视、眩光和视力降低等症状。精确进行角膜术前标识，多数人在坐位和仰卧位时比较，眼球会发生一定度数的旋转，由于白内障患者术前是坐位进行，而手术则是卧位进行。因此，手术时很容易发生因患者体位变化而产生相对性眼球旋转[9-10]。这种情况对于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明显的矫正误差而影响视力。因此，术前准确的轴位测量、手术切口的位置及大小、术中人工晶体轴位与设计轴位的一致、人工晶体囊袋内的旋转稳定是术后矫正散光的关键。确定人工晶体在囊袋内具有一定的旋转稳定性，分析影响其产生的因素，设计合理的手术切口、细化手术操作技巧。使散光白内障患者以最小的痛苦、最低的创伤获得最佳的术后裸眼视力及视觉质量最理想的方法

通过本研究，Toric IOL的临床应用为患者提供更多选择，可以满足患者不同的视觉需要，为白内障合并散光患者术后获得更加视觉质量带来希望。

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