刘海亮 叶颂霖 罗顺宁 庞贵春 邹而标

锁骨骨折是临床常见的骨折之一，根据骨折部位可分为中段、近段及远段骨折3类，其中中段骨折约占锁骨骨折的76%～80%[1]，本院自2008年11月-2012年11月运用切开复位克氏针内固定术和切开复位钢板内固定术两种方法治疗锁骨骨折196例，其中104例运用切开复位克氏针内固定术，92例运用切开复位钢板内固定术，经过术后随访和回顾性分析，现对两种方法术后的临床疗效和骨折愈合情况对比分析，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 196例锁骨骨折均为闭合性损伤，按随机数字表法分成克氏针组与钢板组。其中克氏针组104例，男68例，女36例；年龄15～58岁，平均36.3岁；左侧50例，右侧54例；骨折分类：中段48例，中外段56例；单纯横行或斜行骨折38例，粉碎性骨折66例。钢板组92例，男58例，女34例；年龄16～58岁，平均36.5岁；左侧42例，右侧50例；骨折分类：中段40例，中外段52例；单纯横行或斜行骨折32例，粉碎性骨折60例。两组患者的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 切开复位克氏针内固定术 高位臂丛或颈丛麻醉后，取仰卧位，患侧肩部垫枕，以锁骨骨折端为中心，在锁骨上方取长约3～4 cm手术切口，切开皮肤及皮下组织，沿锁骨切开颈阔肌及骨膜，做骨膜下剥离，显露骨折端；选用2.5～3.0 mm克氏针先钻入近侧骨折端髓腔并钻穿锁骨皮质穿出皮肤，复位骨折，将克氏针钻入外侧骨断端髓腔3～4 cm，以刚钻穿对侧皮质为宜，对于粉碎性骨折在复位前先用0号可吸收线予以捆扎固定，再行复位，克氏针尾折弯90°，剪去多余部分；将针尾予以磨平并埋入筋膜下，冲洗创口、逐层缝合、包扎、术毕，术后常规运用抗生素治疗1～3 d，三角巾悬吊患肢4～6周后指导患者进行患肩功能锻炼。

1.2.2 切开复位钢板内固定术 高位臂丛或颈丛麻醉后，取仰卧位，患侧肩部垫枕，以锁骨骨折端为中心，在锁骨上方取长约8～10 cm手术切口，切开皮肤及皮下组织，沿锁骨切开颈阔肌及骨膜，做骨膜下剥离，显露骨折端；先用螺钉固定较大骨碎块，直视复位骨折，选用合适长度的3.5 mm“S”型锁骨钢板置于锁骨上方，用6～8枚螺钉予以固定；对骨折局部血运较差的予以取自身髂骨进行植骨，冲洗创口、逐层缝合、包扎、术毕，术后常规运用抗生素治疗3 d，三角巾悬吊患肢2～4周后指导患者进行患肩功能锻炼。

1.3 疗效评定标准 优：骨折解剖复位，骨折愈合，骨折局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常；良：骨折接近解剖复位，骨折愈合，骨折局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常；可：骨折错位1/3或轻度成角，骨折愈合，提重物或活动剧烈时周围关节有酸痛，肩关节活动轻度受限；差：骨折严重重叠或移位，不愈合或畸形愈合，功能障碍[2]。

1.4 统计学处理 运用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后临床疗效比较 196例患者均获得随访，随访时间6～18个月，两组临床疗效比较差异无统计学意义（字2=7.38，P>0.05），两组术后优良率无明显差异，见表1。

表1 两组术后临床疗效比较

2.2 两组骨折术后愈合情况比较 克氏针组愈合情况优于钢板治疗组，差异有统计学意义（字2=0.01，P<0.05），见表2。

表2 两组骨折术后愈合情况比较 例（%）

2.3 两组拆除内固定术后比较 克氏针组畸形愈合率明显高于钢板组，但钢板组拆除接骨板后有一定继发再骨折的几率。见表3。

表3 两组骨折拆除内固定术后比较 例（%）

3 讨论

锁骨全长位于皮下，位置表浅，易遭外力损伤发生骨折，锁骨骨折约占全身骨折的5%～10%，治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗两大类，非手术治疗主要为颈腕带悬吊治疗及传统的“8”字绷带外固定治疗；手术内固定治疗主要包括髓外固定和髓内固定两大类[3-5]。随着现代生活水平的提高，内固定材料及技术的发展，人们对骨折的治疗要求及美观的要求提高，成人锁骨骨折的手术比例明显增加，通过手术内固定治疗后，方便了患者术后的护理，逐渐为患者所接受。

克氏针内固定是治疗锁骨骨折最常用的手术方法，新鲜骨折应首选髓内固定[6-7]。克氏针内固定具有手术切口小，一般3～4 cm即可，对骨膜剥离小，降低了骨折不愈合及延迟愈合的几率，手术操作简单、安全，取内固定时操作简单等优点[8]；但因克氏针抗弯曲和防止旋转的作用较小，术后肩关节活动可能致克氏针松动、退针、顶磨皮肤，甚至穿透皮肤，可能致骨折移位、畸形愈合，影响了骨折的治疗质量。为减少克氏针松动，应当：（1）选择将针尾留于近折端并折弯90°埋入筋膜下，避免传统的针尾留于外侧致克氏针进入近折端较短，随着肩关节活动时致克氏针向外滑脱。（2）钻入远折端克氏针一般必须超过骨折线3 cm以上，并以钻透对侧骨皮质为宜。（3）术后尽量嘱患者用三角巾悬吊患肢4～6周以上，待骨折临床愈合后再行肩关节功能锻炼，可有效的降低克氏针的松动。术中对碎骨块的处理，较大碎骨块选择不剥离骨膜，保留局部血运；先用0.5 mm钢丝予以临时固定，再行骨折复位克氏针内固定；然后将碎骨块用0号可吸收线2～3道捆扎固定，拆除钢丝，较小碎骨块选择先复位；再复位骨折块并用0号可吸收线予以固定，丝线固定后尽量保留骨折块的血运并保持相对稳定，有利于骨折的愈合。本组畸形愈合患者大部分由于没能坚持悬吊6周，早期活动肩关节，导致出现退钉，骨折出现成角畸形愈合。

钢板内固定治疗锁骨骨折目前仍是“金标准”[9]，特别对粉碎性骨折可恢复锁骨的正常解剖关系，固定坚强可靠，术后具有骨折对位好，稳定性、抗旋转性好、功能恢复快等优点；特别选择锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折，因钢板固定牢固稳定，骨折出现畸形愈合的几率小，有利于患者早期进行日常生活，肩关节功能恢复较快，特别适用于中老年患者；缺点是钢板治疗锁骨骨折费用高，手术操作较克氏针固定复杂，特别锁骨中1/3下方有神经血管通过，钻孔时应加以限位保护，钻孔不宜过深，手术切口较大，骨膜剥离多，对骨折部位血运破坏多，骨折易出现延迟愈合及不愈合，必要时需取自身髂骨予以植骨。由于钢板受骨折端应力影响可能致螺钉松动，因此选用的钢板最少应有6～7个钉孔[10-12]，保证骨折两端各有3～4颗螺钉固定，再则锁骨受接骨板应力遮挡，可造成骨质疏松及取出接骨板后有继发再骨折的可能[13-15]。本组患者术后取出接骨板内固定物后出现2例再骨折患者，印证了接骨板取出术后再骨折的可能。

通过对本院196例患者术后随访及分析，切开复位克氏针及钢板内固定两种方法治疗锁骨骨折，各有优缺点，在疗效方面无明显差异，表明克氏针及钢板螺钉内固定治疗锁骨骨折都值得临床推广应用，但克氏针内固定具有创伤小、骨折愈合快等优势，对新鲜骨折，建议首选行克氏针内固定治疗。

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