刘中华，邹先彪

（解放军总医院第一附属医院，北京100048）

皮肤科疾病虽然种类繁多，但其区别于其他科疾病的特点就是大多具有各自鲜明的皮损特点。皮损的变化直接反映了疾病的疗效、转归、预后。记录、描述或是拍摄皮损是皮肤病学医生在诊疗、积累经验、验证治疗效果、学习交流的重要一环。优质皮损对比照片是疗效的最直接、最客观、最有力的依据。提升皮损摄影技能是皮肤病医生临床、科研的必修课，也是与国际皮肤病杂志相契合的途径。皮损照片作为摄影有其共性及特性，其中包括科学性及艺术性，下面就如何科学、客观甚至艺术地拍摄皮损论述如下。

1 摄影沿革及相机选择

1839年巴黎的达盖尔（Daguerre）运用了尼埃普斯（Niepce）的显影概念发明了摄影术，摄影(Photography)一词源自于希腊语 phos（光）和graphis（画笔），连在一起就是取“用光作画”之意。之后，美国人乔治·伊斯门（George Eastman）和他的伊斯门-柯达公司通过批量产品把摄影带给普通人，他们的批量生产始于19世纪90年代，之后随着科技的不断进步相机先后经历胶片、普通数码年代，现在又迎来了单镜头反光数码相机（俗称单反）时代。由于单反具有中焦段与微距功能，并能对许多参数进行设定，单反的有效像素大多都在1 000万以上，画质好，而皮损照片不仅要求体现大体的皮损分布也需要细节刻画，因此单反相机无疑成为拍摄皮损照片的最佳选择。

2 光的特点及光源选择

如果把相机比喻成画笔，那么光就是油彩。光的色温、光强度、光的性质及投射方向等，都影响皮损照片的真实呈现。

不同的光源色温也就不同，画面会出现偏黄或偏蓝色彩差异；光强度影响皮肤细节及照片明暗程度；光的不同性质极大地影响着摄影的光线处理；光的投射方向影响着画面质感，根据光线的投射方向不同，一般把光线分成：顺光、斜侧光、侧光、侧逆光、逆光五种形式。其中，光的性质可分成两类，一类是直射光（硬光）包括晴天太阳、闪光灯的直射光、其他直接照射光源（如集光灯、明丝灯泡等）。另一类是散射光（软光）云雨天的散射光、间接照射的光源（如磨纱、乳白灯泡、伞灯、无影灯、反光板、柔光纱罩）。直射光照明下物体的受光面和阴影面之间的明暗对比较大，被摄体表面反差较大，有利于表现物体的轮廓。直射光往往照明面积较小，光线集中，表现被摄体粗犷强硬。散射光没有明显的光线投射方向，没有明显的光影变化，一般说来，散射光照明的面积较大，照明均匀，物体表面没有明确的受光面、阴影面和投影，物体表面层次丰富，但立体感差。在色彩表现上，散射光照明的物体，有平涂效果。散射光照明的画面往往显得比较柔和、细腻，亦可使投影虚化或消失。

表1 各部位拍摄标准

基于以上所述，在光源选择上专业摄影灯色温恒定、光照度高，能模拟各种场景的光照，但成本高、技术复杂，目前难以普及。日光更符合视觉习惯，可就地取材，但光照度及色温受时间、气候、季节等因素的影响，变化较大。

临床皮损照片光源由主光和辅光组合而成，其中主光（塑型光）是照明中最明亮的、起主要作用的光源，用于显示拍摄对象的基本形态，表现突出皮肤丘疹、水疱、结节等立体皮损的立体空间和表面结构，产生明显的阴影和反差。人们习惯的太阳光来自上方，主光通常设置在拍摄对象的上前方或侧上前方。常用的主光有相机内置或外置闪光灯、晴天日光、日光色荧光。但闪光灯及聚光灯产生的直射光，易使物体表面产生光斑和闪光，临床需注意。辅助光用于减弱主光造成的明显阴影，增加画面层次与细节。例如，漫反射的阳光，可以产生丰富的中间影调，但立体塑型效果会减弱，此外反光板、白色墙面、白大褂。

3 布光

布光就是根据光的特点来运用光，临床皮损摄影常用布光：①内置闪光灯做主光+漫反射日光做辅助光；②外置闪光灯做主光+反光板、墙面、甚至白大褂反射的辅助光；③晴天日光做主光+反光板、墙面、白大褂反射光。④日光色荧光色温（6 430 K）接近典型日光色温（6 500 K）可做为主光+漫反射阳光作为辅光。避免用手术灯、检查灯、非日光色荧光灯做辅助光，色温相差大，不能还原皮损真实色彩。单光源照明：闪光灯的色温标准日光色温差不多，在拍摄中只使用一个照明灯具作为光源（如：相机内置闪光灯）。这种方式简单方便，适合在拍摄准备时间紧迫或现场布光条件有限的场合中应用，是目前日常诊疗工作中另一常用的照明方式。

值得一提的是，临床常发现：闪光灯作为光源经常出现画面发红，这是白平衡没有调好，可调白平衡为闪光灯模式；机顶盒上的内置闪光灯下皮损反一片亮白色，什么都看不清楚，是因为皮损反光造成的，可以镜头前加一块偏光镜（PL镜），其能消除或减弱一切非金属表面的强反光，从而消除或减轻光斑，此外给闪光灯加一个柔光罩也可以解决问题。

相机镜头与被摄部位保持同一水平面，避免“俯视”或“仰视”，横拍时相机应与地平面平行，竖拍时相机应与地平面垂直。让需要表现的皮损放在同一平面，相机镜头对准平面的中心，且该平面垂直。

4 背景的选择

皮损摄影作为摄影的一个分支也要遵循摄影三原则即：主题明确、主体突出、画面简洁。

主题体现皮损形态，斑块、丘疹、风团、水疱、脓包、结节、囊肿、瘢痕等适当运用侧光作为辅光凸显其立体形态；主体是皮损，因此尽量让皮损占满整个画面以突出主体，画面简洁到除了皮损就是单色调的背景色，不容有衣物等杂物出现。一般皮损背景选用白色、黑色、蓝色以突出主体。

5 一般大体取景范围及体位的标准拍摄范围要求

以拍摄畸形病变为中心，突出重点，尽量减少衬托部分，但必须明确显示其所在的解剖位置及其与周围互相关联影响。各皮损部位的拍摄体位和范围建议参考以下表格[1]。

6 构图

拍摄皮损一般既需要远景照片来反应皮疹的部位、数目及分布规律，也需要近景（长焦或微距）表现皮疹性质及更多肉眼难以分辨的细节。右眼从取景对要纳入照片中的皮损进行构图，最终让阳性皮损尽量充满整个画面，其中拍摄过程也是诊断过程，疾病涉及的外在器官、阳性体征及重要阴性体征应系统拍摄。故拍摄前考虑好构图是完成一张成功的皮肤摄影照的前提之一。

7 图片质量与ISO

ISO是国际标准组织的缩写，International Standards Organization，是 CCD、COMS（或胶卷）对光线的敏感程度。如果用ISO100的胶卷1秒可以正确曝光，用 ISO200的胶卷只需 0.5秒即可，用ISO400则只要0.25秒。数码相机常用ISO为80、100、200、400、800、1 600、3 200，拍摄运动物体或暗光线下可用ISO800至25 600，数字越大，感光度越高，但颗粒越粗，成像质量越差。为准确还原皮损，皮肤摄影通常使用ISO200及以下的感光度。

8 白平衡

白平衡（White balance）是描述显示器中红（R）、绿（G）、蓝（B）三基色混合生成后白色精确度的一项指标。就是让白色所成的像依然为白色，如果白是白，那其他景物的影像就会接近人眼的色彩视觉习惯。白平衡调节较为复杂，需要记住各种光源的色温值，皮损拍摄时一般选择自动白平衡，如果主光用闪光灯则白平衡调成闪光灯白平衡就可满足拍摄需求，偏色可用ACD See、Photoshop之类软件校正。要了解白平衡就必须先了解色温。所谓色温就是以开尔文温度表示光线的色彩，单位是K。物体被加热到一定的温度时就会发出光线，此光线不仅含有亮度的成份，也含有颜色的成份。温度越高，蓝色的成份越多，图像就会偏蓝；温度越低，红色的成份就越多，图像就会偏红。一般皮肤病摄影无需手动调动白平衡。

9 快门

通过快门的开启到关闭来控制曝光时间。对于手持数码相机而言快门速度越快，画面越清楚，但快门速度一般不得低于焦距数的倒数，否则画面是模糊的。快门速度过低导致皮损画面模糊，此时可以适当调高ISO以提高快门速度，从而提高皮损照片的清晰度。另外，还可用自拍按钮延时1～2秒自动开启快门来解决拍摄时的抖动问题，必要时可配用三脚架加快门线。

10 光圈

光圈是镜头内调节镜头通光量大小的装置。通常用F值表示，即光圈F=焦距/镜头孔径直径。简单来说，光圈F值越大，镜头孔径越大，通光量越小。光圈大小其决定单位时间进入感光元件的量。光线从快门开启后到快门关闭通过光圈投射到感光元件而成像，进而曝光时间与光圈大小一同决定感光元件的曝光量。

另外，光圈除了控制通光量还可控制景深（就是照片焦点前后左右仍可清晰成像的范围），镜头孔径越小，景深越大，通常也说成小光圈大景深，即F值越大景深越大。虽然焦距和拍摄远近都影响景深，但焦距和被摄物远近的改变同时也会改变构图。当构图确定，皮肤科摄影需要尽可能大的清晰度（少数情况下采用大光圈、小景深，以突出特定的皮损），此时能控制景深的武器就只剩下光圈了。

但单单从图片的清晰度而言，任何一个镜头都是中等光圈时成像最好（最清晰），最大光圈和最小光圈时解像度差。决定景深的三要素：光圈越小，景深越大；焦距越短，景深越大；离被摄物体越远，景深越大。可以根据实际皮损范围大小和拍摄距离来调节光圈值。

11 曝光

正确曝光取决于三个要素：光圈、快门速度、ISO，三者有多种组合方式，相机的Auto自动快门或P程序快门可以胜任绝大多数拍摄场景。为正确还原皮损色彩，丰富皮损层次感可调整曝光补偿，口诀为：白加黑减，绿加红减，亮加暗减。对于曝光过度或严重不足的标本，其色彩还原不正常，层次也相应减少，即使后期处理也难以校正。

12 评价环境的光线和被摄皮损的关系

评价环境的光线一般包括评价测光、重点测光、点测光。评价测光是对于整个画面进行测光，是把画面内所有的反射光综合起来进行评价。重点测光是针对中央一个比较小的区域，使中心区域达到准确曝光。点测光只对一个点进行测光(实际上是一个非常小的区域)，该点通常就是对焦点。一般皮损选用重点测光。

13 光圈优先（AV模式）

摄影模式有：AUTO即自动模式；P即程序模式又称傻瓜模式；SCN即场景模式；Tv即快门优先；Av即光圈优先；M即手动模式。手动确定光圈的大小（如f/8、f/11），相机会根据这个预设光圈值自动匹配正确曝光的快门速度，为临床皮损拍摄常用模式。另外，根据需要强制不闪光及闪光灯模式也常用。

14 对焦

准确对焦是拍摄皮损最基本的要求，自动对焦时，从取景器中使对焦点位于被拍摄皮损主体上，才能清楚地显示需要表达的内容。拍摄过程中出现虚焦的主要原因有：环境光线过暗、被拍皮损与周围皮损反差小、被拍皮损光滑甚至大面积反光、镜头与皮损距离短于相机的最短工作距离。对于以上四种情况的解决办法分别是：①增加光照强度。②将与皮损颜色反差大的物体紧挨近皮损，再半按快门对焦后拿走该物体，继续按动快门，如此解决即可。③改变拍摄角度或配用PL镜。④查看说明书了解相机的最短工作距离，拍摄时注意镜头与皮损的距离要长于最短工作距离。

另外，通常人像摄影的最佳焦距段是85～135 mm，基本符合人眼透视角度，这个焦段拍摄的人像透视畸变小，感光元件CCD大小是由原35 mm胶片（36×24 mm）来界定的，通过转换系数换算后，对于常用的单反APS-C画幅的相机来说，尼康最佳焦距段大约是57～90 mm，佳能最佳焦距段53～84 mm。而短焦距（广角）会发生近大远小的透视畸变，不能很好地还原皮损的真实面貌。

此外，当以下情况出现时，建议使用手动对焦：①皮疹与背景之间对比度小时，即皮疹为肤色，且高出皮面；②折光较强的部位和皮损，如渗出的皮损、头发、阴毛、指(趾)甲、龟头等部位；③透过玻璃观察的皮损，如作皮肤压诊试验；④皮疹跨度较大，要求大景深时；⑤距离相机较远，暴露光线不佳的皮损。

15 处理

好的皮损照片还需要后期软件处理，对于要投稿的图片最好不要轻易剪裁，否则可能会影响稿件的录用。现场拍摄的相片可能存在背景和构图的缺陷，利用软件裁切多余的背景和杂物，进一步突出拍摄主题。一般皮损照片处理流程：①用Photoshop或ACDsee等图像处理软件打开已存入计算机中尚待处理的相片，在工具栏中点击旋转、放大缩小、调整图片位置、大小调整皮损比例；②选择剪切工具裁剪多余的区域，初步完成皮损图片的编辑；③调整曝光某些曝光纠正不足、曝光过度纠正；④点击图像菜单下调整中的亮度、色阶、色彩平衡进行相应调整；⑤调节反差和清楚度：点击图像菜单下调整中对比度，还可利用滤镜中锐化工具使画面的线条犀利，提高反差和清楚度；⑥记录拍摄的条件，包括光线、背景、部位、体位、角度等，如需要患者的随访观察和治疗前后比较，要求再次拍摄时与先前的条件一致，否则资料的可信度将降低。处理皮损照片最常用的软件是Photoshop和ACDSee。

16 小结

拍摄皮损前，必须首先征得患者的同意，在拍摄过程中注重与患者的沟通，患者的支持和配合有助于拍摄工作的顺利完成。环境方面，要求选择宁静、整洁的地方，很多资料都一致要求室内光线必须充足，无其他的光污染，私密性良好，让患者充分暴露皮损，同时可避免由于行人的走动造成散射光线的干扰。

拍摄皮损过程中，中长焦距、小光圈、低感光度（ISO80或100）、镜头始终对准所拍画面的中心、与胶片垂直、选用点测光或中央重点测光是皮损摄影常规模式。拍摄时还需注意体现皮损分布情况，以及分布位置的整体照片，如微距照片由于景深较浅，几乎在同一平面，所以尽量使皮损处于同一平面，在构图确定的情况下，调小光圈（即使f值增大），获得大景深。

勤练多思，在实践中摸索，是提高皮损摄影技术的唯一途径。

[1]张胜利，武军，王亚荣.整形外科医师的临床医学摄影实践[J].中国美容医学，2006，15（11）：1037-1038.