王晓旭 ，方素萍 ，杨茂誉 ，宋坪

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京市普仁医院，北京100062）

银屑病俗称“牛皮癣”，中医称为“白疕”，本病容易复发、缠绵难愈，多数进展为以肥厚浸润为特点的斑块型银屑病。我们以金代医家刘完素的“气液玄府”学说阐述该病的病因病机，并用“开玄解毒法”进行治疗，收到较好的临床疗效[1]。本次研究动态观察“开玄解毒法”对皮损部位TNF-α、IL-8与SP含量的干预作用，旨在从微观角度探讨“开玄解毒法”治疗本病的作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 诊断标准 依据《临床皮肤病学》[2]中关于斑块型银屑病的诊断标准，及《中华人民共和国中医药行业·标准中医皮肤科病证诊断疗效标准》[3]中关于银屑病血瘀证的诊断标准。

1.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄在18～65岁之间；③签署知情同意书；④近2个月内未使用过阿维A、糖皮质激素及免疫调节剂等药物治疗；⑤近2个月内未使过外用治疗药物。

排除标准：①感染、妊娠、分娩、外伤等应激状态者;②严重心、肝、肾疾病、肿瘤及精神病患者；③过敏体质和对中药过敏者。

1.1.3 一般资料 12例研究病例均来源于2012年7月—2013年1月中国中医科学院广安门医院就诊患者。其中男10例，女2例；平均年龄（46.42±14.69）岁，平均病程（9.41±10.14）年，加重时间（3.04±4.75）个月。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 入组患者采用“开玄解毒法”连续治疗3周。治疗期间，“开玄解毒方”每日服用1剂，刺络放血疗法共进行5次治疗（第1次治疗后间隔1周进行第2次治疗，后2周内每周进行2次）。

开玄解毒方：①组成：炙麻黄9 g、桂枝9 g、杏仁9 g、黑附片 9 g（先下）、生石膏 30 g（先下）、羚羊角粉 0.6 g（冲服）、细辛 3 g、紫草 15 g、莪术 9 g、白花蛇舌草20 g、生姜15 g、大枣15 g、甘草6 g。②煎法：将以上药物煎煮前先浸泡30 min，黑附片、生石膏先煎30 min，兑入群药，武火熬开，文火煎制30 min，沥出药汁；二煎时先用武火烧开，文火煎30 min。将两次煎出的药汁混合共400 mL，冲入羚羊角粉。③服法：每日早晚饭后各温服200 mL。

刺络放血疗法：①治疗部位：分别选取患者躯干、上肢及下肢较严重的皮损各2～4处，每次治疗部位总共不超过10处。②操作：局部常规消毒后，用采血针垂直点刺皮损3～5针，深度约2～6 mm，速进而疾出针，而后迅速拔火罐于刺血部位，留罐3～5 min，每罐出血3～5 mL不等；治疗后对治疗部位进行常规消毒，不做其他处理。

调护：针刺治疗后嘱患者多饮热水，以微微发汗为佳；保持伤口清洁干燥，24 h内不可洗浴，局部伤口处不可涂擦银屑病治疗药物。避风寒，忌生冷辛辣油腻食物。

1.2.2 临床观察及判断标准 ①皮损量化指标：银屑病面积和严重程度评分方法（Psoriasis area and severity index，PASI）对患者全身皮损面积和严重程度进行评分，详细记录患者皮损红斑、鳞屑、浸润程度及皮损面积大小。②疗效指数[4]：依据尼莫地平法计算公式，疗效指数=[（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前 PASI评分]×100%。③疗效评价：基本痊愈：皮损全部消退，疗效指数≥95%；显效：皮损大部分消退，疗效指数60%～94%；好转：皮损部分消退，疗效指数30%～59%；无效：皮损消退不明显，未减轻或反见加重，疗效指数<30%。总有效率=基本痊愈率+显效率。

1.2.3 不良反应及安全性观测 记录患者生命体征，血、尿常规化验，肝肾功能。记录不良反应出现时间、症状、程度、特殊处理方法及消失时间等。

1.2.4 实验室检测指标 每次刺络放血后取皮损部位释放出的末梢血2 mL，静置2 h，提取血清，-80℃冰箱保存。用ELISA双抗体夹心法检测TNF-α，IL-8，SP的含量，ELISA试剂盒均为美国R&D公司产品，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析；计量结果用均数±标准差（±s）进行统计描述；对满足正态分布者进行配对t检验，非正态分布者进行非参数检验；所检结果P<0.05认为差异有统计学意义；动态结果以曲线图表示。

2 结果

2.1 治疗过程中临床评分变化及疗效 数据显示，治疗过程中患者PASI评分呈逐渐下降趋势。12例患者中痊愈1例，显效7例，好转3例，无效1例，总有效率为 66.67%。治疗前 PASI评分（26.51±15.88）与治疗后 PASI评分（11.21±9.87）比较，差异有统计学意义（P＝0.001）。见表 1 及图 1。

2.2 治疗过程中TNF-α在皮损部位含量的变化治疗过程中TNF-α在皮损部位含量整体呈下降趋势。经过1次治疗后，部分患者TNF-α含量有较大幅度下降，之后呈稳定维持或缓慢下降趋势；仅有个别患者在部分时间点有小幅增高，但整体仍然呈下降趋势。见表2及图2。

2.3 治疗过程中IL-8在皮损部位含量的变化 治疗过程中IL-8在皮损部位含量整体呈下降趋势。经过1次治疗后，大部分患者IL-8含量有较大幅度的下降，之后基本呈稳定维持或缓慢下降趋势；经过4次治疗后，所有患者IL-8的含量下降到相对较低且集中的区域内。见表3及图3。

2.4 治疗过程中SP在皮损部位含量的变化 治疗

过程中SP在皮损部位的含量无明显变化趋势，虽然个别患者在部分时间点SP的含量有波动，但变化均无规律可循。见表4及图4。

表1 12例患者PASI评分统计表

表2 12例患者皮损部位TNF-α含量统计表mg/L

表3 12例患者皮损部位IL-8含量统计表mg/L

表4 12例患者皮损部位SP含量统计表mg/L

2.5 安全性评价 治疗前后所有患者血、尿常规、肝肾功能均在正常范围之内；治疗期间有1例患者刺络放血之后局部微痒，1 h后自行缓解。治疗期间患者无明显不适，无贫血、晕厥、心慌、胸闷等不良反应。

3 讨论

斑块型银屑病顽固且难治，目前中医多从血热、血燥及血瘀进行辨证论治。我们在临床中发现，多数斑块型银屑病患者在上呼吸道感染后复发，病情秋冬季节加重，有畏寒、胸中燥热的症状，且患者皮损部位无汗或汗出减少，通过运动、洗浴等方式促进汗出后，皮损症状会得到不同程度的改善。上述症状难以用传统的辨证方法解释，我们尝试以金代医家刘完素的“气液玄府”学说阐述该病的发病机制：风邪袭表，或冬季风寒束表，闭郁玄府，气津运行不畅，导致皮损部位干燥无汗、表面起屑，但真皮层水肿[5]；风邪怫郁化热成毒，壅滞肌腠，致表皮细胞过度增生；热毒缠结络脉，导致血管迂曲扩张；玄府闭郁，阳气不得外达，致胸中燥热而体表畏寒[6]。据此，我们提出“玄府闭郁、热毒蕴结”是斑块型银屑病发病的核心病机[5，7]，并用“开玄解毒法”治疗本病，收到较好的临床疗效[1]。

在治疗上，《素问玄机原病式》提出，“辛热之药能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥”[8]，因此我们选用麻黄、附子、桂枝、细辛、杏仁温通宣散，发汗解表，补火助阳以开通玄府；以辛苦寒之石膏“使微者甚者皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和”[8]；并总结名老专家经验，加入羚羊角、紫草、白花蛇舌草、莪术以清热凉血、利湿解毒、消积散结，同时佐制辛温药物的燥烈之性。全方共奏开通玄府，通络解毒之效。“开玄解毒法”不仅限于内治，多种外治法如：针灸、刺血、推拿、熏洗等均可流畅气血津液，疏通玄府经络。《素问》曰：“凡治病必先去其血”，指出百病皆因气血失和，“去其血”是治疗疾病的关键。而皮肤痼疾“去除皮之恶血”，当为治疗皮肤病的思路之一。因此本次研究采用内服“开玄解毒方”结合“刺络放血”疗法治疗斑块型银屑病，结果显示总有效率为66.67%。

国内曾有人用ELISA、免疫组化、放射免疫-饱和液相竞争法等分别检测TNF-α、IL-8在血清、皮损组织中的含量，发现其含量与皮损严重程度有关[9-11]。笔者在前期研究中亦证实，部分炎症因子在斑块型银屑病患者皮损部位呈高浓度聚集现象。由此提出科学假说，银屑病患者皮损局部高浓度聚集的炎症因子是银屑病发病的重要因素，而降低皮损局部炎症因子含量，可以改善银屑病皮损状况。“开玄解毒方”中麻黄、附子、桂枝、细辛等辛温类药物，不仅可以促进炎症因子从汗液中排出，还能够加快新陈代谢，改善微循环，使高浓度聚集的炎症因子随血液循环与淋巴回流代谢至皮损之外。刺络放血更能够使炎症因子随血液直接释放至体外。本次研究动态观察“开玄解毒法”对斑块型银屑病皮损部位相关炎症因子的干预情况。结果显示，随治疗次数的增多，皮损临床症状得到改善，且皮损部位TNF-α与IL-8的含量呈明显下降趋势。因此认为，降低皮损部位某些炎症因子的含量，可能是“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病的物质基础。

研究的另一结果显示，治疗过程中皮损部位SP的含量无明显变化。笔者考虑，皮肤中的SP主要产生于背根神经节的小型神经元胞体中，由轴浆运输至外周感觉神经末梢贮存、释放，可能存在更复杂的机制影响SP的生产与代谢。

本项研究从微观角度探讨了“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病可能的作用机制，为临床治疗提供新的思路。然而该研究样本量小，观察时间短，“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病的确切临床疗效及作用机制仍有待进一步研究证实。

[1]宋坪,王晓旭,杨茂誉,等.开通玄府、通络解毒法治疗斑块型银屑病120例疗效观察[J].中医杂志,2013,54（17）:1476-1479.

[2]赵辨.临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:759.

[3]国家中医药管理局.ZY/T 001.8-1994.中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:154-155.

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:299-302.

[5]宋坪,颜志芳,王丽昀,等.高峰变率超声检测斑块型银屑病表皮真皮厚度[J].中国临床医学影像杂志,2009,20（4）:294.

[6]宋坪,吴志奎,邹忆怀,等.银屑病中医辨证治疗及开通玄府新思路探索[J].中国中医药信息杂志,2009,16（12）:90-91.

[7]宋坪,杨柳,吴志奎,等.从玄府理论新视角论治银屑病[J].北京中医药大学学报,2009,32（2）:136-138.

[8]宋乃光.刘完素医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006,1:91-92.

[9]冯峥,张郁,李恒进,等.寻常性银屑病患者血清α-肿瘤坏死因子水平及生物学活性检测与相关性研究 [J].临床皮肤科杂志,2005,34（6）:354-355.

[10]张春红,杜锡贤,张春敏,等.进行期寻常型银屑病患者血清TNF-α和IL-8水平检测[J].中国麻风皮肤病杂志,2005,21（2）:101-102.

[11]羌建峰,曹双林,陈威,等.银杏石榴煎治疗银屑病疗效观察及患者血清中肿瘤坏死因子-α、白介素-6及白介素-8表达水平的变化[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2008,7（4）:220.