章星琪

（中山大学第一附属医院，广州 510080）

临床常见的非瘢痕性脱发疾病主要分为雄激素性脱发、斑秃、休止期脱发、拔毛癖、牵拉性脱发和梅毒性脱发等，在这类疾病中，毛囊的修复机制并未损坏，还可以重新进入下一个毛囊周期，从而制造出新毛干。皮肤镜是一种具有偏振光光源的皮肤放大镜，能放大至10～30倍。偏振光可以减少皮肤角质层对光线的折射，使人观察到皮表、表皮、表真皮交界处及真皮乳头层的颜色和结构，可作为鉴别皮肤色素性疾病良恶性的工具[1]。由于常见的脱发疾病具有其特征的皮肤镜征象，故也可用于毛发疾病的诊断和鉴别诊断[2]。本文总结和介绍皮肤镜在非瘢痕性脱发中应用的经验和意义如下。

1 皮肤镜观察项目

毛发疾病中皮肤镜的观察项目主要是毛干形态、毛囊开口、皮表结构和毛细血管等4个方面。具体来说，需要观察毛干的直径、色泽、粗细是否均匀、末端是否异常；毛囊开口存在与否，有无黄点或黑点、毛囊口角栓等结构；皮表结构如白点、色素性网状结构、鳞屑、痂皮、脓疱；毛细血管扩张的形态和排列特点等。

另一个观察项目是寻找脱发疾病的皮肤镜征象，非瘢痕性脱发疾病往往具有特异性或常见的皮肤镜征象，故此可用作诊断和鉴别诊断。

2 常见毛发及头皮疾病临床和皮肤镜表现

2.1 斑秃 斑秃是一种非瘢痕性的炎症性脱发性疾病，常见的临床表现是头部出现边界清晰的圆形或椭圆形斑状脱发（图1-A）。脱发可出现于发际线，称带状型（图1-B），或呈弥漫性稀疏，称弥漫型（图1-C）。约半数患者病情反复发作，可迁延数年或数十年，严重者可出现全秃、普秃（图1-D）。

特征性的皮肤镜征象是黄点征、黑点征、断发、短毳毛（长度<10 mm）和感叹号发[3]。黄点征位于毛囊单位的中央，主要为角质性斑块（图1-E）；黑点征是毛干在皮面的水平齐根离断后遗留的毛干，由于斑秃毛囊快速退行性变，离断的毛干在毛囊口滞留，尚未排出（图1-F）。感叹号发是由于毛发近头皮处逐渐变细、形成上粗下细的感叹号形态（图1-G），是斑秃的特征性改变。断发是在离皮面的一定距离处离断（图1-H）。上述皮肤镜征象可同时存在，而感叹号具有诊断意义，多发生于斑秃的急性脱发过程，与毛囊营养不良有关。我们发现黄点征和短毳毛是敏感性指标，黑点征、感叹号发和断发是特异性指标，而黑点征、感叹号发和短毳毛与疾病活动性相关[4]。上述皮肤镜征象在斑秃与其他脱发疾病尤其是拔毛癖鉴别诊断方面作用很大，而且对弥漫性斑秃的诊断至关重要。

2.2 雄激素性脱发 雄激素性脱发（Androgenic alopecia，AGA）是一种男性最常见的非瘢痕性脱发，一般始于中年或甚至青春期，随年龄增长而加重，以前额发际线后退、头顶部毛发进行性减少为特征（图2-A,图2-B）。皮肤镜是毛干粗细不同，直径变细的毛干比例大于20%（图2-E），早期病变毛囊口周围可有略凹陷的褐色晕即毛囊周征（Perifollicular sign，图2-F），进展期时可有黄点征。

女性型脱发（Female pattern hair loss,FPHL），既往称为女性雄激素性脱发及脂溢性脱发等，是非瘢痕性弥漫性脱发的类型之一，表现为以头顶部为主的毛发稀疏（图2-C），毛干变细、无光泽，严重时可侵及颞部（图2-D）。女性型患者的皮肤镜表现特点包括头皮色素沉着（图2-G）、局部无毛征（图2-H）、棕色毛周征、白色毛周征和白点征[5]。

2.3 拔毛癖 拔毛癖是由人工拔发引起的物理性脱发，好发于儿童，容易误诊成其他脱发性疾病（图3-A，图3-B）。典型皮肤镜下表现为黑点征、断发、新生短发、短毳毛增多、黄点征等，很像斑秃，但是无斑秃特有的感叹号发。拔发或累及头皮的习惯性行为往往导致皮肤损伤，表现为出血点、血痂和抓痕（图3-E）、继发感染如脓疱等。其他皮肤镜征象包括毛干残端有分裂和卷曲（图3-F）、无毛干的毛囊开口，起因为毛干受到牵拉，离断前毛干纤维被拉长、分离。拔毛癖很易误诊为斑秃，皮肤镜是诊断、鉴别诊断拔毛癖的有力工具，必要时需要行组织病理检查以确诊。

2.4 急性休止期脱发 休止期脱发以多于常量的毛发弥散性脱落为特征，原因是较多毛囊同步循环到休止期。急性休止期脱发患者在发病前3个月往往能找到重大应激事件如高热、急病、外伤等。临床表现为全头毛发均匀变稀，并不局限于头顶部（图3-C），拉发试验可为阳性。皮肤镜下可见存在无毛干的毛囊开口，同时有大量短新生毛发，呈上细下粗的锥形、色素上浅下深的短毛（图3-G），可最终生长为终毛。最大的特点是直径变细的毛干比例小于20%，可与雄激素性脱发鉴别[6]。

2.5 梅毒脱发 脱发为二期梅毒的临床表现之一，表现为弥漫性、虫蚀样、不规则形小斑片状脱发（图3-D），皮肤镜表现类似斑秃，可见断发、黑点，但无感叹号发（图3-H）。

2.6 头癣 头癣由于头皮感染皮肤癣菌而引起，临床表现为边界清晰的脱发斑，可同时有红斑、鳞屑（图4-A，图4-B）。头癣多导致非瘢痕性脱发，但少数导致瘢痕性脱发如黄癣。头癣所致非瘢痕性脱发皮肤镜特征性改变为逗号样发（图4-E）、螺旋状发和营养不良毛发（图4-F）。

2.7 系统性红斑狼疮斑状脱发 脱发是系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）常见的临床表现之一，与疾病活动度有关，是疾病加重的非特异性表现。SLE脱发主要是非瘢痕性脱发，分为狼疮发、斑状脱发（图4-C，图4-D）、弥漫性脱发及混合型脱发，皮肤镜表现有毛细血管扩张（图4-G）、毛干色素减退（图4-H）及毳毛样变等。

3 皮肤镜应用于非瘢痕性脱发疾病鉴别诊断和治疗

3.1 急性弥漫性脱发的鉴别诊断 急性弥漫性脱发的病因除药物性外，常见有弥漫性斑秃、急性休止期脱发、女性雄激素性脱发和SLE脱发等。弥漫性斑秃多发生于青中年女性，断发、黑点征、黄点征和感叹号发出现率高，而女性型脱发、休止期脱发和SLE弥漫性脱发均基本无上述现象，尤其无感叹号发，可资鉴别。

3.2 评判斑秃的疾病活动性和治疗效果 我们可以通过皮肤镜来了解斑秃患者脱发皮损的发展阶段及指导临床治疗，我们发现斑秃患者的黑点、感叹号发、断发与斑秃活动性、轻拉发试验阳性皆呈正相关，提示患者的病情活动性大，需要积极治疗。炎症过程受到抑制、毛囊进入生长期时这些皮肤镜征象逐渐消失，表示治疗有效，可以减少或停止激素的使用。

总之，皮肤镜以无创、放大、透视为特点，在毛发疾病的诊断、鉴别诊断和疗效评判方面的使用意义重大，是皮肤科医师的有力助手。相信在不久的将来，皮肤镜的普及能使皮肤科医师人手一部，发挥其重要作用。

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[2]Tosti A,Torres F.Dermoscopy in the diagnosis of hair and scalp disorders[J].Actas Dermosifiliogr,2009，100:114-119

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[4]赵莹，蔡泽明，章星琪，等.斑秃的皮肤镜表现及与病理联系[J].中华皮肤科杂志，2011，44:30-34.

[5]Camacho-Martinez FM.Hair loss in women[J].Semin Cutan Med Surg,2009,28:19-32.

[6]Ross EK,Vincenzi C,Tosti A.Videodermoscopy in the evaluation of hair and scalp disorders[J].J Am Acad Dermatol,2006,55:799-806.