郭明，陈艳（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州 434007）

膀胱造瘘术是泌尿外科常见的一种手术，分为永久性和暂时性两种。主要是解决因尿路梗阻引起的排尿困难，或者是神经源性膀胱（NB）拒绝自家间歇导尿［1］的方式，而是通过在耻骨造瘘的手术方式将尿液引流到体外。手术后如果不进行规范的膀胱功能锻炼，长期开放引流导致膀胱空虚，导致膀胱挛缩［2］。医学上膀胱痉挛的定义是膀胱平滑肌或膀胱括约肌痉挛性收缩，查尿常规常无炎性改变，伴尿淋沥、尿侧漏、尿闭、放射性下腹部会阴部疼痛的一种临床症状。膀胱挛缩是引起膀胱痉挛性疼痛的主要原因，本文主要介绍永久性膀胱造瘘术后膀胱功能锻炼的重要性。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年以前我院共有每月定期更换膀胱造瘘管患者219名，其中男性217名，女性2名。年龄67～97岁，平均79±5.1岁。平均置管时间6.2±1年。前列腺增生195例，尿道狭窄15例，神经源性膀胱7例。本组患者ADL评分≤60分的患者165人，≤20分23人，其余7人评分≥60分生活能够自理。生活自理能力中度依赖76%，重度依赖11%。本组患者没有进行规范的膀胱功能锻炼的健康教育，出现膀胱痉挛39例，占18%。

2009至2014年我院共进行124例膀胱造瘘术，其中男性123名，女性1名。年龄70～87岁，平均72±4.5岁。平均置管时间3.4±1.5年。前列腺增生97例，尿道狭窄4例，神经源性膀胱13例。本组患者ADL评分≤60分的患者99人，≤20分15人，其余9人评分≥60分生活能够自理。生活自理能力中度依赖80%，重度依赖12%。根据患者尿流率以及尿动力学值（正常尿流率25ml／s，低于10ml／s为尿路梗阻，介于10ml／s～25ml／s为可疑尿路梗阻；尿动力学分为低顺应性和高顺应性）以及患者ADL评分值，指导患者或家属自行夹闭尿管的时间以及方法。本组患者出现膀胱痉挛2例。将未进行功能锻炼分为A组，进行功能锻炼分为B组，两组年龄、病情、平均置管时间、ADL评分、IPSS评分比较无差异，有统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 护理干预措施 B组自术后1日由责任组长根据患者术前尿流率以及尿动力学值，以及患者生活自理能力评分，进行个性化健康宣教。采取口头宣教以及书面宣教相结合的方法，使患者或家属掌握膀胱造瘘早期并发症如出血、管道扭曲、打折的预防及处理，正确饮水方法以及造瘘口的护理。

1）膀胱功能训练法［3］：①术后7～10d开始进行个性化膀胱功能锻炼［4］。利用引流袋自动夹闭开关，对于尿流率、尿动力学正常值，ADL评分≤20分患者由家属或看护在患者饮水后2～3h开放夹闭器，让尿液充分引流，再无尿液流出后再行夹闭。②对于尿流率、尿动力学正常值，ADL评分≤60分患者，指导患者在有尿意后延迟1～2min的排尿时间，在自行打开夹闭器，排完尿液后再行夹闭。③对于老年痴呆以及神经源性膀胱高顺应性患者，神经传导功能阻滞，没有或者极少数人产生尿意。对于此类患者应根据饮水量每4h开放夹闭器一次，排空尿液。为了保证患者休息，夜间可开放夹闭器，保持引流通畅即可。

2）正确饮水计划：对于尿流率、尿动力学正常值或尿动力学低顺应性，ADL评分≤60分患者，做到每日饮水2000～3000ml左右，根据患者意愿自行调节。对于尿动力学高顺应性应将每日饮水量匀速饮入，切忌短时间大量饮水，以免引起膀胱过度膨胀。适量饮水可以起到膀胱自净的功能，同时可以预防结石的发生。

3）家庭护理：①指导患者或家属做好造瘘口护理，避免泌尿系感染引起的膀胱痉挛。②正确更换引流袋，避免逆行感染发生。③做好患者及家属的心理护理，避免患者产生孤独感和自卑感，能够早日融入社会。④提供合理的膳食，保持大便通畅。⑤告知定期更换造瘘管的重要性。⑥在没有其他疾病限制饮水的情况下，饮水量正常通常不用进行膀胱冲洗，以免因无菌操作不规范导致感染。

1.2.2 随访以及社区延伸服务 每位造瘘患者建立详细随访登记本，包括姓名、性别、年龄、初次造瘘时间、造瘘原因、在院阳性检查结果、主管医生、联系方式（2个）、家庭详细地址等。在患者出院1周后，由责任护士根据病人的具体情况对以下问题进行详细了解：膀胱功能锻炼的依从性以及锻炼方法、每日的饮水计划以及饮食状况、造瘘口的护理、引流袋的更换、患者以及家属的心理状况等，对反馈的问题做好详细的解答以及指导，并且记录在登记本。对于电话中不能判断和解决的问题进行家庭指导，对于不能解决的问题和管床医生联系后给予回复。管床护士手机设置患者更换造瘘管提醒闹钟，到时间提前通知患者及时来院更换造瘘管，并对患者做好阶段性评估。

1.2.3 评价方法 根据患者自我感觉以及家属描述，结合护士的临床观察，对两组患者膀胱痉挛发生率进行对比，B组患者发生率明显低于A组。

1.3 统计学分析

采用SPSS统计软件进行统计学分析，均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，检验水准为P＜0.05，有统计学意义 。

2 结果

见表1。

表1 两组不同护理措施造瘘术后膀胱痉挛发生率对比

3 讨论

3.1 膀胱造瘘术后发生膀胱痉挛的发病机制

目前还不十分明确，主要有：①膀胱三角区对压力的敏感。②对机械刺激的敏感。③对温度的敏感。④异物的刺激。⑤不稳定膀胱。⑥精神因素。

3.2 膀胱功能锻炼的临床意义

根据患者自身病情，制定规范、个性化的夹闭尿管的时间、方法，使膀胱不至于过度充盈引起膀胱括约肌损伤或长时间空虚导致膀胱挛缩。挛缩后膀胱容量减少，尿流率降低，尿内沉淀不易排出，易形成结石，加上尿管以及气囊对膀胱黏膜的刺激，导致出血以及膀胱痉挛的发生。

3.3 膀胱功能锻炼的结果

通过对膀胱造瘘患者针对性指导，指导依据是患者尿流率、尿动力学值，结果是B组患者发生膀胱痉挛的比例大幅降低［5］，，说明此方法有一定效果。

做好此项工作的同时，也要做好本文中提到的家庭护理，以提高患者生活质量。

［1］那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2011：189.

［2］邱淑丽，王小俊，梁艺孙.良性前列腺增生术后膀胱痉挛性疼痛的护理干预［J］.护士进修杂志，2009，24（7）：641.

［3］陆素青，经齐，欧阳新平，等.早期提肛膀胱功能联合训练改善前列腺电切术后尿失禁［J］.护理学杂志，2014，29（16）：21.

［4］曹维新，李乐之.外科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：476.

［5］张秋玉，张庆云.前列腺电切术后膀胱痉挛的护理干预［J］.泰山医学院学报，2009，30（1）：66.