温建军，刘雪，邱荣锋（赣州市人民医院消化内科，江西 赣州 341000）

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，我国的发病率仅次于日本，位于全球第二位，每年新增胃癌患者约40万例，病死人数约30万例［1］。这主要是因为我国早期胃癌的诊断率低，多数就诊病例属进展期。因此，如何早期发现是提高胃癌治疗疗效的关键，染色放大内镜可清晰地显示粘膜表面的微小变化，判断病灶的良恶性，提高胃癌的检出率［2］；超声内镜可以进一步发现早期微小病灶及客观地判断病灶侵犯胃壁的深度、累及的范围和淋巴结转移的情况，结合病理结果做出正确的诊断以及术前分期，指导内镜下治疗［3］。本研究旨在评价超声胃镜联合染色放大内镜在早期胃癌诊断中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年3月至2013年12月期间，对在我院接受早期胃癌筛查、年龄超过40岁的体检人群及门诊患者进行普通胃镜检查，发现胃黏膜可疑病灶，包括糜烂、黏膜粗糙、微隆起、浅凹陷及黏膜色泽异常者75例，其中男性42例，女性33例。年龄39～67岁。该研究获医院伦理委员会同意，纳入研究患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 肌肉注射丁溴东莨若碱20mg和咪唑安定5mg，肌肉注射5min后口服糜蛋白酶及稀释10倍的二甲硅50ml，转动体位10min，操作时对病变区域进行冲洗。

1.2.2 染色放大及超声内镜检查 对常规胃镜检查异常的部位采用采用Olympus GIF－260Z电子放大胃镜仔细观察并记录后，采用靛胭脂冰醋酸混合液染色，再对重点部位放大，观察病变大体形态、黏膜、胃小凹形态及微血管形态，标记病变范围并作镜下良恶性的诊断；染色放大内镜检查后采用超声内镜进行观察，评估病灶良恶性并评估病灶浸润胃壁的深度、累及的范围和淋巴结转移的情况［4］。图1和图2分别是对患者同一区域进行的染色放大内镜和超声胃镜检查图像，综合二者可诊断为早期胃癌。

1.2.3 病理活检及治疗 内镜下观察完成后，对高度可疑部位病变取1～2块组织进行活检，直径超过2cm的病变可酌情增加活检数。诊断早期胃癌患者行内镜黏膜下剥离术，进展期胃癌患者行开放手术治疗。

图1 早期胃癌的染色内镜图，红色区域为可疑病兆，pit分型判断为恶性病变

图2 超声内镜图像示粘膜层、粘膜肌层结构紊乱，内部回声不均匀

1.3 统计学分析

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，采用Kappa一致性检验评价内镜下良恶性诊断与病理诊断、内镜下浸润深度与术后浸润深度的一致性。

2 结果

2.1 内镜下良恶性诊断及病理诊断

染色放大内镜显示，良性病灶49例，恶性病灶26例；染色放大内镜联合超声内镜显示，良性病灶51例，恶性病灶24例；病理活检结果示，良性病灶55例，恶性病灶20例。超声胃镜联合染色放大内镜、染色放大内镜良恶性诊断与病理诊断的一致性评价见表1。由表1可知，染色放大内镜联合超声内镜与病理诊断的敏感度、特异度和一致性均高于染色放大内镜检查。

表1 内镜下良恶性诊断与病理诊断结果的一致性

2.2 超声胃镜联合染色放大内镜内镜下侵犯深度与术后病理侵犯深度的一致性

早期胃癌6例行内镜黏膜下剥离术，14例患者行胃癌根治术。20例患者术后病理显示，侵犯粘膜层1例，粘膜肌层2例，粘膜下层2例，固有肌层15例。内镜下病灶侵犯深度与术后病理侵犯深度的一致性评价见表2，一致性和Kappa值分别90.0%、0.98，且P＜0.001，可见超声胃镜联合染色放大内镜与术后病理在病灶浸润深度的评估方面具有一致性。

表2 超声胃镜联合染色放大内镜评价浸润深度与术后病理的一致性

3 讨论

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，居癌症病死率第二位，早期胃癌的5年生存率大于90%，而进展期胃癌术后5年生存率仅30%～40%［5］。日本的早期胃癌诊断率高达50%［6］，我国胃癌病例以进展期为主，早期胃癌诊断率仅10%［7］。早期胃癌多无特异性症状和体征，内镜检查是早期胃癌诊断的核心，普通内镜下表现隐匿，易被漏诊或误诊。

随着近年来内镜技术的不断发展，早期胃癌的诊断水平不断提高。其中染色放大内镜通过内镜下喷洒化学染色剂使黏膜表面的微细变化得以突显，能分辨微小病变及胃平坦性病变，同时观察pit分型大致判断是否有胃癌及癌前病变。超声胃镜可以发现早期微小病灶及判断病灶侵犯胃壁的深度、累及的范围和淋巴结转移的情况，鉴别早期胃癌和进展期胃癌的准确率可达70%～80%［8］，是胃癌分期评估最可靠的非手术方法，尤其是T分期［9］，对内镜黏膜下剥离术有明确的指导作用［10］。将两者联合应用观察胃内可疑病变，可引导靶向活检及进行术前分期，进一步提高癌前病变及早期胃癌的检出率，为临床早期诊断及治疗提供帮助。

本研究联合应用染色放大和超声内镜对胃癌可疑病例进行筛查，前瞻性地评价了超声胃镜联合染色放大内镜诊断与病理诊断的一致性，同时对联合内镜下病灶侵犯深度与术后病理侵犯深度的一致性进行评估。结果显示染色放大内镜联合超声内镜与病理诊断的一致性较好，Ka ppa值为0.744，敏感度和特异度分别为90、89.1，均高于单一染色放大内镜检查，可知染色放大内镜联合超声内镜检查可显著提高镜下诊断的准确性。联合内镜下病灶侵犯深度与术后病理侵犯深度的一致性较好，为90.0% ，Kappa值为0.98，高于单独使用超声内镜的浸润深度评估准确率86%［11］，可知染色放大内镜联合超声内镜检查可准确地评价胃癌的T分期。

因此，超声胃镜联合染色放大内镜可显著提高早期胃癌及癌前病变镜下诊断的准确性，而且有利于进行胃癌术前T分期，指导胃癌的手术治疗。

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