梁旭东，于昕琼，何宝通

(北京航空总医院，北京100012)

剖宫产手术一般是在椎管麻醉下切开腹壁、子宫下段，取出胎儿胎盘等附属物，然后缝合各层组织的一种手术方法。随着高龄产妇增多、产妇营养过剩、医生手术技术提高以及社会影响等因素的干预，使我国剖宫产手术呈逐渐增多的趋势。我国70年代初剖宫产率仅为10%左右，80年代快速提高到30%以上，目前大多数医院维持在40%左右，甚至有的医院达到了60%［1］。术后除了伤口疼痛以外，产妇常伴随难以忍受的宫缩疼痛，往往需要给予静脉或者硬膜外镇痛。阿片类药物是从罂粟中提纯的生物碱，可以与外周和中枢的阿片受体相结合，发挥其镇痛效应。但是在实际临床工作中，阿片类药物可以导致患者术后排气时间延长、呼吸抑制、过度镇静、便秘、恶心呕吐以及皮肤瘙痒等并发症，所以在减少术后阿片类药物的用量的同时，保证术后镇痛效果是麻醉医生追求的目标。曲马多是一种中枢性镇痛药物，主要作用于中枢神经系统特性性受体，无明显呼吸抑制和平滑肌痉挛等毒副作用，镇痛时间可达到4～6 h，生物利用度高［2］。笔者试用曲马多联合舒芬太尼进行剖宫产术后镇痛，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年10月—2012年10月在我院行剖宫产手术患者180例，ASA分级为I～Ⅱ级，年龄21～37(29．3±4．1)岁;孕周 36 ～41(38．6 ±1．8)周，身高 1．56 ～1.68(1．62 ±5．1)m;体质量 53 ～82(62．3 ±5．1)kg。患者既往无腹部手术史，均为足月单胎。排除标准:①合并有心、脑、肝、肾以及造血系统等严重疾病者;②过度肥胖患者;③过敏体质以及具有阿片类药物、曲马多过敏者;④存在腰椎病变、凝血功能障碍、感染、接受抗凝治疗等椎管内麻醉禁忌者;⑤长期应用酒精、镇痛药、阿片类药物以及阿片类药物成瘾者;⑥具有呼吸功能不全、上呼吸道不通畅、睡眠呼吸暂停、循环不稳以及镇痛药物应用禁忌证者;⑦具有神经、精神、语言功能障碍无法进行疼痛评估者;⑧1．55 m＜身高＜1．7 m;⑨术中麻醉平面过高(T4以上)或出现异常广泛阻滞者;⑩患者和家属不同意参加实验，拒绝签署知情同意书者。采用随机对照原则分为舒芬太尼(S)组和曲马多(T)组，每组90例。2组患者年龄、体质量、手术时间、术中出血、宫缩剂应用剂量等一般情况比较无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后开放静脉通路，输入乳酸钠林格注射液，同时给予低流量吸氧以及多功能监护仪常规监测心率、血压、血氧饱和度。产妇均取左侧卧位，选择L2—3间隙穿刺，应用针内针技术置入腰麻针，注入10%葡萄糖1 mL+0．5%布比卡因2 mL(10 mg)的混合液，注药后拔除腰麻针，向产妇头侧方向置入硬膜外导管(4 cm)，调节麻醉平面位于T6以下，术中硬膜外腔不追加任何药物以及静脉辅助药物，麻醉效果满意。缝皮前接硬膜外镇痛泵，具体配方为S组盐酸罗哌卡因150 mg+枸橼酸舒芬太尼0．05 mg，T组盐酸罗哌卡因150 mg+盐酸曲马多200 mg+枸橼酸舒芬太尼0．025 mg，泵内液体总量为100 mL，48 h输注完。

1.3 观察指标 ①记录术后4 h、6 h、12 h、24 h VAS疼痛评分，分为0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈，3分以下表示疼痛强度不高，患者可以接受，4～6分表示疼痛影响休息、睡眠，可以忍受，7～10分表示疼痛剧烈，无法忍受。②术后Ramsay镇静评分。1分表示清醒、不安静、焦虑以及烦躁;2分代表定向力好、合作，神志清楚;3分表示对命令有反应，但嗜睡;4分患者出现嗜睡，对高呼有反应;5分患者处于睡眠状态，对唤反应迟钝;6分患者处于深睡眠状态，呼唤不醒。其中5分以上认为镇静过度，2～4分为镇静满意［3］。③观察2组患者下肢运动情况。采用改良Bromage评分，3分:患者髋、膝、踝关节无法屈曲，2分:患者仅能屈曲活动踝关节，不能屈髋、屈膝;1分:无法抬腿，但是可以屈曲踝、膝关节;0分表示下肢活动正常［4］。④2组患者镇痛泵按压次数以及镇痛满意度比较。⑤观察并记录患者术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS13．0统计软件进行分析，计量数据以±s表示，组间比较采用t检验，组内采用配对t检验，P＜0．05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 2组VAS评分情况比较 2组患者术后4，6，12，24 h VAS评分S组均低于T组，但是2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)，且所有患者评分在3分以下。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较(±s，分)

组别 n 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h S组90 2．22 ±0．43 2．37 ±0．31 2．52 ±0．51 2．24 ±0．38 T组90 2．31 ±0．44 2．46 ±0．39 2．69 ±0．50 2．39 ±0．40

2.2 2组Ramsay镇静评分比较 2组患者术后4，12，24 h的Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P均＞0．05)。术后6 h S组患者Ramsay镇静评分明显高于T组(P均＜0.05)。见表2。

表2 2组Ramsay镇静评分比较(±s，分)

表2 2组Ramsay镇静评分比较(±s，分)

注:①与 T 组比较，P ＜0．05。

组别 n 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h S 组 90 2．53 ±0．33 2．95 ±0．52①1．58 ±0．33 1．39 ±0．29 T组90 2．37 ±0．31 2．13 ±0．37 1．37 ±0．27 1．12 ±0．13

2.3 2组下肢运动情况比较 2组各时间点的改良Bromage评分比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表3 2组下肢运动情况比较(±s，分)

表3 2组下肢运动情况比较(±s，分)

组别 n 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h S组90 1．64 ±0．23 0．85 ±0．27 0．43 ±0．22 0．37 ±0．10 T组90 1．56 ±0．22 0．88 ±0．31 0．34 ±0．15 0．30 ±0．08

2.4 2组镇痛泵按压次数以及镇痛满意度比较 S组24 h镇痛泵按压次数为(4．37±1．13)次，T 组(4．51 ±1．01)次;S组48 h镇痛泵按压次数为(3．12±0．33)次，T组(3．57±0.41)次，2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。S组镇痛满意率为98%，T组为96%，2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。2.5 2组不良反应发生情况比较 S组患者术后恶心呕吐4例，皮肤瘙痒2例，头晕、嗜睡3例，无大汗、呼吸抑制患者出现，不良反应发生率为8%;T组患者术后恶心呕吐3例，头晕、嗜睡1例，出汗3例，无皮肤瘙、呼吸抑制患者出现，不良反应发生率为7．8%。T组患者不良反应发生率略低于S组，但2组比较无显著性差异(P＞0．05)。

3 讨 论

目前随着人民生活水平的提高以及手术技术的革新，我国剖宫产手术率已居高不下。产妇术后伤口疼痛、宫缩痛明显［5］。剖宫产术后的疼痛与手术操作所致伤害性刺激的传入而引起的中枢及外周神经疼痛敏感化的激活密切相关［6］，这类伤害性刺激来源于邻近切口组织的炎症反应、手术切口的形成、内部器官的损伤以及术后频繁按压宫底有关［7］。以上因素均可造成中枢和外周神经对疼痛刺激的敏感化，使术后疼痛加重和延长，甚至一些患者发生慢性疼痛。此外疼痛不仅引起产妇情绪、心理变化，还可以增加血压和心率，引起机体内源性内儿茶酚胺水平升高，从而使下丘脑泌乳抑制因子分泌增加，导致乳汁分泌减少，不利于新生儿早期母乳喂养。如何进行有效的术后镇痛一直是临床医生追求的目标［8］。

以往临床最常用的镇痛药物是阿片类，阿片受体分为μ、δ、κ3种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的效应［9］。激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖，与镇痛、欣快症有关［10］;激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的脊髓抑制，与镇痛、缩瞳、镇静有关。δ受体与焦虑、心血管兴奋有关［11］。由于阿片类大剂量应用会引起便秘、恶心呕吐、过度镇静、精神症状、口干、尿潴留、瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安、耐药性、生理依赖等，所以临床医生或者为了达到充分的镇痛效果而冒着不断增加药物的剂量带来严重不良反应的风险，反之则过分担心不良反应的危害而采取消极镇痛［12］。曲马多是通过弱μ受体激动作用和抑制神经细胞对5－羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛作用，临床呼吸抑制发生率低［13］。罗振吉等［14］将曲马多用于剖宫产术后硬膜外镇痛，同时与吗啡进行比较，术后镇痛过程中两组各时间点生命体征平稳，曲马多组VAS评分略高于吗啡组，但差异无统计学意义;SS评分曲马多组低于吗啡组，吗啡组不良反应发生率为52%，曲马多组无不良反应发生，2组比较差异有统计学意义。郭素莲等［15］观察比较剖宫产术后舒芬太尼、芬太尼、曲马多复合罗哌卡因硬膜外自控镇痛对血浆泌乳素影响时发现:4组(舒芬太尼、芬太尼组、曲马多组、对照组)术前血浆PRL浓度无显著性差异，术后均较术前明显升高，镇痛组各组术后24，48 h血浆PRL水平明显高于对照组，术后24，48 h舒芬太尼镇痛组血浆PRL浓度略高于其他组，但差异无统计学意义。3组静息镇痛比较无统计学意义，但是舒芬太尼组活动时镇痛效果明显优于其他两组，舒芬太尼和芬太尼组患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应明显高于曲马多组，3组比较差异具有统计学意义。

本研究由于患者采用腰硬联合麻醉，鞘内注射药物为布比卡因，术后平均4 h药物作用可消退，所以实验评估选择4 h后，以便排除术中麻醉药物对术后疼痛、运动评分的影响。结果显示:舒芬太尼组术后镇痛效果要优于曲马多组，但是2组比较差异未见统计学意义，而且所有患者评分均在3分以下，所有患者术后12 h达到疼痛最高峰，可能与本研究多选择上午手术，访视时接近午夜，患者往往因为夜深人静、失眠等原因，导致注意力集中在手术区，对疼痛关注强，引起评分相对于其他时间点高。2组患者术后4，12，24 h的Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义。术后6 hS组患者Ramsay镇静评分明显高于T组，说明采用曲马多镇痛同时降低舒芬太尼用量可以降低患者的镇静评分，相对于应用大剂量舒芬太尼镇痛临床安全性更高。2组患者各时间点的改良Bromage评分比较差异无统计学意义。2组运动评分随时间的推移呈逐渐下降的趋势。2组患者48 h镇痛泵平均按压次数/镇痛满意率比较差异无统计学意义，证实患者对于术后镇痛总体满意度较高，反映了镇痛泵内药物配方临床可行性较高。S组不良反应发生率为10%，说明舒芬太尼在硬膜外应用不良反应仍然表现为典型阿片类药物作用，但是由于是硬膜外给药，总体不良反应要低于静脉给药;T组患者不良反应发生率为8%，T组略低于S组，但2组比较无统计学差异。曲马多主要的临床不良反应是恶心呕吐，其对呼吸抑制不明显，本组还有3例患者出现多汗的情况，与说明书中不良反应发生率相似，但未发生循环虚脱等严重不良反应，所以临床应用时(特别是夏季)要注意补充液体和电解质，防止发生严重不良反应。

综上所述，舒芬太尼、曲马多均可提供较好的剖宫产术后镇痛，但是曲马复多复合组镇痛不良反应较少，更适合剖宫产术后镇痛。

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