林华新，容永璋，莫玉华

(广东省江门市人民医院，广东江门529000)

严重脓毒症是以全身性感染至器官功能损害为特征的复杂临床综合征，具有较高的临床致死率，报道显示，早期干预措施能够有效降低全身感染和感染性休克的发生风险［1］。重症加强护理病房(ICU)收治的所有患者中约有1/5有严重的全身感染，而严重全身感染是非心脏ICU中危重病患者的首位致死原因［2］。临床医学实践表明，高流量血液滤过不仅能够改善严重脓毒症患者的血流动力学，还可以延长患者的生存期［3］。在本研究中，笔者选择了25例严重脓毒症患者给予连续性高容量血液滤过(CHVHF)联合血液灌流(HP)治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年2月于我院接受治疗的50例由各种原因导致的严重脓毒症患者，男38例，女12例;年龄35～80(56．4±18．5)岁;APACHE Ⅱ评分 25～35(28±5)分;肺部感染34例，腹部感染10例，导管感染6例。排除接受免疫抑制治疗、慢性肾衰竭、临终状态、年龄低于18岁、妊娠者。依照随机数字表法将其分为对照组(n=25)和观察组(n=25)，2组患者在一般资料比较无显著性差异(P均 ＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者均行常规股静脉穿刺置双腔管或者颈内静脉置管，严格遵照《2008拯救严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》［4］的相关建议给予标准治疗。在此基础上，观察组和对照组给予不同治疗方案。

1.2.1 观察组 采用CHVHF+HP治疗。采用单针双腔管股静脉穿刺建立体外循环，用瑞典 PRISMA床旁机，M100(AN69)滤器进行床旁连续性血液滤过，血液流速为120～150 mL/min，采用我院自行配制置换液，置换液速度1．5～2 L/h，治疗持续8～10 h，同时间断加用珠海丽珠医用生物材料有限公司的HA330型树脂罐行血液灌流2 h，使用低分子肝素钠抗凝，并行心电监护血压，氧饱和度等监测，治疗全程定期检测肿瘤坏死因子、白细胞介素－6、血乳酸以及生化等各项指标。

1.2.2 对照组 单纯给予CHVHF治疗，具体治疗方法同观察组。

1.3 观察指标 观察2组患者于治疗即刻、治疗后24 h、治疗完毕这3个时间节点的平均动脉压(MAP)、心排血指数(CI)等血流动力学指标以及 IL－1、IL－6、IL－10、TNF－α等血浆炎症细胞因子水平变化。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS 15．0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者的MAP、CI较治疗前均显著升高，观察组升高幅度显著大于对照组(P均＜0．05);2组治疗后的IL－1、IL－6、IL－10以及TNF－α的水平较治疗前显著下降(P均＜0.05);相对于对照组，观察组患者的血流动力学稳定更快、炎症细胞因子清除效率更高、早期病死率更低(P＜0．05)。见表1及表2。

表1 2组血流动力学指标分析(±s)

表1 2组血流动力学指标分析(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．05;②与观察组比较，P ＜0．05。

指标观察组(n=25)治疗即刻 治疗24 h 治疗完毕对照组(n=25)治疗即刻 治疗24 h 治疗完毕MAP/mmHg 60±4 81±5 87±11① 60±3 70±11 81±8①②CI/(L/(min·m2))3．2±0．8 4．1±1．2 5．2±1．2① 3．3±0．9 3．7±0．7 4．7±0．9①②

3 讨 论

血液滤过和血流灌注能够有效地过滤或者吸附严重脓毒症患者血液当中的各种炎症递质和细胞因子，对于抑制炎症反应有显著作用，进而可以减轻全身性炎性反应对患者各个重要脏器的损伤和侵害，对于免疫失衡的纠正和机体内部稳态的重构也有积极价值［5］。经血液缓慢连续清除机体多余水分和有害物质，具有血流动力学稳定，可清除小分子、中分子及部分大分子物质，包括炎性递质，具有调节机体内环境稳定的特点，在各科危重症救治中被广泛应用，因此，血液滤过和血流灌注被誉为除手术、药物之外的“第三疗法”。有研究指出，炎性细胞因子在严重脓毒症中扮演着重要角色，清除炎性细胞因子是治疗严重脓毒症的重要途径［6］。单核巨噬细胞与中性粒细胞在炎性感染下会被诱导释放出TNF－α因子，而 TNF－α因子是IL－1β、IL－2、IL－6、IL－10以及补体C3 a、C5 a产生的重要因素［7］。这些炎性体液递质会对患者的重要脏器造成损伤，并诱发内皮细胞功能障碍，出现血管通透性提高、微循环障碍等问题;同时，炎性体液递质会激活凝血系统，削弱血浆蛋白C和和血浆蛋白S抑制途径，加之血管的收缩和扩张机制出现紊乱，最终加重血流分布异常和血管渗出问题，导致患者休克。如果严重脓毒症患者的机体内部稳态无法在较短时间得到有效恢复，则患者的各脏器功能障碍会进一步严重直至器官衰竭。

表2 2组血浆炎症细胞因子分析(±s，ng/L)

表2 2组血浆炎症细胞因子分析(±s，ng/L)

指标观察组(n=25)治疗即刻 治疗24 h 治疗完毕对照组(n=25)治疗即刻 治疗24 h 治疗完毕IL－1 IL－6 IL－10 TNF－α 47．3±3．4 113．6±10．1 379．4±70．6 376．8±67．4 28．7±1．3 70．5±4．0 271．2±52．2 299．3±71．2 26．3±1．8 70．1±2．8 268．9±58．8 280．3±60．6 49．2±2．1 109．9±7．3 382．3±66．8 479．3±66．7 36．8±3．2 83．9±4．3 365．9±59．9 444．4±68．6 33．4±2．9 80．0±5．8 359．7±64．9 434．3±60．0

早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流治疗严重脓毒症体现出了较高的临床价值。蒋玉兰等［8］认为血液灌流联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎并胰腺脓肿术后脓毒症具有显著效果，并且做好临床护理工作是确保治疗成功的重要条件。何盛琴等［9］选择了12例脓毒症休克患者给予了常规治疗+HP+CVVH治疗，结果显示患者的存活率以及各项生命指标均较对照组(常规治疗+HP)体现出较大优势。因为炎性递质不仅数量十分巨大，而且网络非常复杂，想要彻底清除具有较高的难度，而全面的大剂量治疗是实现炎性递质有效清除的重要途径。HP能够持续清除炎性因子，在充足的治疗时间的保证下，脓毒症患者原本紊乱的水、酸、碱、盐平衡得以恢复和纠正［10］;同时，对于CHVHF治疗过程中无法清除的炎性因子，HP同时每12 h 1次的灌流可以将其集中清除［11］。总体看来，CHVHF和HP是2种具有良好临床效果和治疗互补性的疗法，能够有效清除绝大多数的炎性因子，减轻炎症对患者各重要脏器的侵害。

有报道显示，CHVHF能够有效清除包括炎性递质在内的大分子物质［12］。也有研究报道，CHVHF不仅能够改善患者血流动力学，还能够降低去甲肾上腺素的使用剂量［13］。外国学者Levy等［14］通过动物实验研究证实CHVHF能改善内毒素血症动物模型的存活率。Ratanarat等［15］研究认为应用CHVHF可以获得更好的临床效果。所以，对于严重脓毒症患者而言，首选CHVHF治疗具有合理性。

本研究结果表明，早期应用CHVHF联合HP治疗严重脓毒症能够显著改善患者的血流动力学，清除可溶性炎症递质，下调炎症反应，减少早期病死率，维持机体内环境稳定，保证输液和营养支持，改善免疫功能，体现出良好的临床价值。总之，早期联合应用血液灌流及血液滤过能更好地阻断SIRS的发展，降低病死率，从而获得较好的治疗效果。

［1］段兴．床旁血液滤过治疗重症急性胰腺炎18例疗效观察［J］．中国中西医结合肾病志，2006，7(10):593－594

［2］姚玮艳，袁耀宗．急性胰腺炎发病机制的新进展［J］．现代实用医学，2005，17(9):525 －527

［3］中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治草案［J］．中国实用外科杂志，2001，21(9):513－514

［4］杨彩浮．早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗的临床分析［J］．中国医药指南，2013，11(5):234－235

［5］谷丽冬，杜宏娟．重症胰腺炎并发症的处理［J］．中华医学研究杂志，2007，7(9):822 －823

［6］王国立．血液灌流联合连续性肾脏替代治疗在严重脓毒症患者中的应用［J］．中国中西医结合急救杂志，2011，18(4):228－230

［7］杨晓娟，李丽霞，王淑贤．血液灌流与血液透析滤过联用治疗重症急性胰腺炎［J］．中国危重病急救医学，2007，19(8):476

［8］蒋玉兰，唐春霞，金丽花，等．血液灌流联合血液滤过治疗重症急性胰腺炎并胰腺脓肿术后脓毒症的应用与护理［J］．国际移植与血液净化杂志，2011，9(1):36－37

［9］何盛琴，熊建琼，屈纪富，等．血液灌流联合血液滤过治疗脓毒性休克患者的临床疗效研究［J］．四川医学，2012，33(7):1135－1136

［10］孙联平．血液灌流治疗重度有机磷中毒的疗效观察［J］．中国急救医学，2003，23(7):70 －71

［11］张新丽．连续性血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎的临床分析［J］．中国实用医药，2012，7(24):82－83

［12］谢美华．连续低效每日血液透析滤过联合血液灌流治疗严重脓毒症的疗效观察及护理［J］．全科护理，2012，10(32):2985－2987

［13］董孝云，王群思，熊虹．小儿脓毒症血浆D－二聚体、凝血4项、小板变化及临床意义［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2008，22(11):818－820

［14］Levy MM，Dellinger RP，Townsend SR，et al．The Surviving Sepsis Campaign:results of an international guideline based performance improvement program targeting severe sepsis［J］．Critical Care Medicine，2010，38(9):1 －8

［15］Ratanarat R，Brendolan A，Piccinni P，et al．Pulse high-volume haemo-filtration for treatment of severe sepsis:effects on hemodynamics and survival［J］．Journal of Critical Care，2005，41(9):R294 － 302