刘文彩，刘丽娟，王凤云

(山东省聊城市第二人民医院，山东聊城252601)

随着医学发展，人工气道的建立已成为临床急救和危重患者抢救必不可少的手段。而人工气道的建立可引起气道黏膜不同程度的损伤，如缺血、糜烂、出血、坏死等。在纤支镜直视下可发现，损伤部位多为气管后壁，或气管后壁的损伤较为严重，多为吸痰频率高、吸痰管质地较硬及暴力吸痰造成的。如果气道损伤不能得到有效的治疗，会导致拔管困难，延长患者的病程。为探讨人工气道建立后气道糜烂的有效治疗方案，笔者对63例患者分别应用生理盐水灌洗后并局部使用凝血酶、肾上腺素盐水灌洗及肾上腺素盐水灌洗后局部使用凝血酶，并进行分组对比观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年11月—2010年11月我院共收治危重患者2 639例次，其中气管切开患者367例，入院时已气管切开96例，气管切开后发生大气道溃疡、糜烂63例。63例患者中脑出血26例，脑梗死17例，重症胸外伤10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作6例，急性化脓性胆管炎3例，外伤性肠破裂致感染性休克1例。患者多在病情相对平稳、准备脱呼吸机/拨气管切开套管前被发现，可出现不同程度的胸闷、烦躁、呼吸困难、呼吸频率增加，潮气量减少，心率加快，增加呼吸条件后病情可好转;听诊双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，仅可在大气道听诊区闻及少量痰鸣音或轻微高调喘鸣;负压吸痰时发现不同程度的鲜血或吸痰管壁附着血性痰痂，化验检查血电细胞不高，胸部X线检查未发现明显肺部病变;支气管镜检查发现气管切开套管无堵塞和痰痂，在气管切开套管下方发现有较多疑似异物堵塞气道导致气道狭窄或阻塞，应用负压吸引后可吸出类似血块样物质及血性液体，病理检查为血凝块，应用气管镜充分吸引暴露气管壁后发现主气管黏膜溃疡、糜烂，已失去黏膜结构，气管黏膜被凹凸不平的肉芽组织代替，触之易出血，但无大量出血，气管隆突、左、右主支气管及以下支气管无明显痰液，黏膜颜色正常，无水肿。

1.2 治疗方法 收治已行支气管镜检查证实有上述症状患者共63例，随机分为凝血酶组、肾上腺素组、实验组(联合用药组)，每组21例。凝血酶组在支气管镜下用4℃的0．1%盐水冲洗气道至无明显出血，局部注入凝血酶10 mL(50 IU/mL);肾上腺素组在支气管镜下应用4℃ 1∶10 000肾上腺素盐水反复灌洗至无明显出血;实验组在支气管镜下应用4℃1∶10 000肾上腺素盐水反复灌洗，最后局部注入凝血酶进行治疗。每日1次行气管镜检查观察治疗结果;并将吸痰管由一次性使用呼吸道吸引导管改为16Fr一次性使用无菌导尿管。在保证有效吸痰的前提下，减少吸痰次数，并防止因吸引过力加重气管黏膜损伤。

1.3 疗效判定标准 3组经治疗后，肉眼及镜下分别观察痰量颜色、气管黏膜肿胀程度及有无出血点，具体疗效判定标准见表1。

表1 疗效判定标准

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件对数据进行处理分析。计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

经治疗3 d、5 d、7 d后实验组达到Ⅰ级标准的患者显著多于凝血酶组与肾上腺组(P均＜0．05)，见表2。

表2 3组患者经治疗3 d、5 d、7 d后达到Ⅰ级标准患者比较 例

3 讨 论

长期留置气切套管患者由于气道湿化不足，吸痰压力过大、过频，易损伤气道黏膜致气道糜烂、出血，传统的气道灌洗有良好的冲洗湿化功能，能及时清理堵塞气道的分泌物，增加了气道的畅通性，并且省时节力，减少了患者的并发症，增加了气道护理的安全性和有效性［1］。上述治疗方法以传统的气道灌洗法为基础针对性的治疗气道糜烂。Schaal等［2］认为气管内滴入肾上腺素可以治疗致命性的气管内出血，Düpree等［3］证实用冰的肾上腺素盐水(1∶10 000 ～1∶100 000)对治疗气道内损伤所致的出血有效。应用肾上腺素的其主要机制:①在出血血管周围注射一定量的肾上腺素后因局部肿胀而压迫血管止血;②肾上腺素有血管活性作用，可导致黏膜下血管快速收缩;③肾上腺素可促进血管内血小板的凝聚和血栓的形成［4］。肾上腺素作用于黏膜的α－肾上腺素受体使血管收缩，局部用药因黏膜血管收缩，故药物吸收很少，且吸收后迅速在肠黏膜及肝脏分解，对于全身血流动力学影响很小，局部使用安全性好［5］。1∶10 000肾上腺素止血效果较为显著，不良反应小，一次止血率为87%［6］。冷盐水的温度低于体温，可使局部血管收缩。冷盐水协同去甲肾上腺素收缩血管效果更加明显。治疗中还联合应用了凝血酶，近年来的研究发现，凝血酶具有促进上皮组织的有丝分裂，从而加速出血创面愈合的作用，目前已广泛应用于治疗上消化道出血，疗效肯定［7－8］，而且凝血酶在纤支镜活检中的止血有效率达97.6%［9］。应用肾上腺素盐水有效地进行冲洗和止血，结合凝血酶具有促进创面愈合的作用，两者联合使用可以有效缩短治疗时间，减少病人的痛苦。同时选用适宜的吸痰管也可有效降低气道黏膜的损伤，16Fr的一次性使用无菌导尿管较一次性使用的吸痰管更为柔软。

综上所述，笔者认为纤支镜下应用肾上腺素联合凝血酶治疗气道糜烂治愈率较高、安全可靠，应该在临床上广泛推广应用。

［1］雷蕾．气道灌洗在气管切开患者气道护理中的应用［J］．当代护士:学术版，2008(9):82－83

［2］Schaal JV，Dubost C，De Rudnick S，et al．Intratracheal instillation of epinephrine in life-threatening hemoptysis［J］．Minerva Anestesiol，2011，77(7):758

［3］Düpree HJ，Lewejohann JC，Gleiss J，et al．Fiberoptic bronchoscopy of intubated patients with life-threatening hemoptysis［J］．World J Surg，2008，25(1):104 －107

［4］陈五一．胃镜诊断十二指肠钩虫病性消化道出血60例［J］．中国现代医生，2007，45(10):56

［5］国家药典委员会．临床用药须知［M］．北京:人民卫生出版社，2005:169

［6］王培正，李素君，李学民，等．消化性溃疡出血的紧急胃镜下注射治疗［J］．中外医疗，2008，27(15):155

［7］李宝祥，张丹，扬微．凝血酶与奥美拉唑联合治疗上消化道大出血疗效观察［J］．中国误诊学杂志，2008，10(8):2295

［8］姜康树．立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道大出血100例临床观察［J］．中国社区医师，2009，18(7):803－804

［9］温志华，凌应冰，陈斌，等．支气管结核纤支镜活检后止血方法比较［J］．南方医科大学学报，2010，30(8):2014