朱善香，张 杰，杨曙光

(解放军第88医院，山东泰安271000)

急性心肌梗死(AMI)为冠状动脉病变基础上导致冠状动脉供血的急剧减少、中断，从而引发心肌急性缺血性的坏死［1－2］。因为不能及时纠正急性心脏泵衰竭患者的急性肺水肿及低氧血症，故显著增加了死亡率。以往心肌梗死被列为一个机械通气的禁忌证，但目前随着机械通气的手段增多，机械通气亦被用于急性心肌梗死抢救中，运用早期镇静气管插管跟机械通气在心肌梗死治疗上都有所成效。近年来采用无创机械通气来对急性危重型肺水肿者的抢救效果获得了认同，但大多医师以有创的机械通气来对急性心肌梗死导致的急性肺水肿进行治疗［3－4］。笔者选取2011年1月—2013年3月收治的急性心肌梗死合并急性肺水肿者30例，旨在探讨机械通气在急性心肌梗死合并急性肺水肿的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期我院急性心肌梗死合并急性肺水肿患者30例，男18例，女性12例，年龄52～68(65．1±3．2)岁。均符合急性心肌梗死的诊断标准［5］;按照Killip分级泵功能均为3～4级;肺部X线片显示肺部淤血或水肿;急性生理学跟慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)的评分在60分以上。诊断急性心肌梗死标准:典型临床症状、特征性心电图变化、心肌酶谱特异性增加;急性肺水肿的诊断标准:急性发作的呼吸困难、呼吸频率、发绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、胸片示双肺渗出性病变、肺部闻及哮鸣音和/或湿性啰音［6］。其中12例局限前壁心肌梗死、8例前侧壁、5例广泛前壁、5例下壁。

1.2 方法 患者均使用经口气管插管接呼吸机治疗，对有人机对抗患者在使用前给予镇静，或必要时采用肌松药来消除。呼吸模式BiPAP，压力支持作为工作参数。在改善患者心力衰竭症状后采用单纯压力支持通气，据患者病情逐渐把PS降低至去除呼吸机。

1.3 疗效评价标准 采用呼吸机在治疗前及脱掉呼吸机30 min后对全部患者的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血气分析进行观察和记录，其动脉血气分析包括酸碱度(pH)、氧分压(p(O2))、二氧化碳分压(p(CO2))及氧饱和度(Sa(O2))，并以此进行临床疗效评价。有效:患者1/2的肺部啰音减少或消失，HR低于100次/min，动脉血气分析均为正常，Sa(O2)超过95%;无效:未达到上述标准。观察和记录治疗前后患者的血浆中利钠肽、高敏C反应蛋白水平，并记录治疗前后患者的APACHEⅡ评分。

1.4 统计学方法 使用统计软件SPSS 19．0对所有数据都行统计学处理。计量资料以±s表示，行t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标 治疗后患者HR、RR、p(CO2)明显降低(P均 ＜0．05)，p(O2)、S a(O2)明显升高(P 均 ＜0．05)。见表1。

表1 治疗前后各项临床指标比较(±s)

表1 治疗前后各项临床指标比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．05;1 mmHg=0．133 kPa。

时间 n HR/(次/min) RR/(次/min) pH p(O2)/mmHg p(CO2)/mmHg S a(O2)/%治疗前治疗后30 30 123．8 ±16．0 92．8 ±12．9①33．9 ±4．8 19．1 ±1．7①7．1 ±0．03 7．2 ±0．02 52．31 ±9．8 85．2 ±16．1①46．1 ±3．8 38．8 ±4．3①81±2 93±2①

2.2 利钠肽及高敏C反应蛋白水平变化 治疗后患者的血浆利钠肽、高敏C反应蛋白浓度均明显低于治疗前(P均＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后血浆利钠肽及高敏C反应蛋白浓度比较(±s)

表2 治疗前后血浆利钠肽及高敏C反应蛋白浓度比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．05。

时间 n 利钠肽/(pmol/L) 高敏C反应蛋白/(mg/L)治疗前治疗后30 30 432．48 ±105．10 101．56 ±3．48①89．23 ±12．29 7．83 ±2．57①

2.3 APACHEⅡ评分比较 治疗前(70．1±6．5)分，治疗后(8．8±1．8)分，治疗后 APACHEⅡ评分显著下降(P＜0.05)。

2.4 临床疗效 30例患者中，27例均顺利脱机并且好转，有效率90%;其他3例患者由于心源性休克和恶性心律失常治疗无效而死亡。其中呼吸机最长治疗时间29 h，最短7 h。

3 讨 论

大多数的急性心肌梗死结合急性肺水肿都为危重型患者，其预后一般不佳。这类患者骤然减少的心排血量使心室舒张末压明显地提升，而肺毛细血管的内压力过大而致使肺静脉血回流出现障碍，加大通透性而致使肺水肿，且血浆的外渗会使气体的交换发生障碍，通气/血流比例不稳定，最终造成低氧血症。现代的医学理论跟实践均指出，机械通气不只改善气体的交换，还可直接改善心功能，在一些方面甚至比药物治疗效果好。经口气管插管的机械通气系急性心肌梗死合并急性肺水肿治疗的一个有效手段，关键为掌握好呼吸机的使用时间点跟选择合适的患者，合理地使用机械通气治疗系提高抢救成功率的有效方法［7－8］。

本研究结果显示，27例患者均顺利脱机且好转，有效率达90%;其他3例患者由于心源性休克和恶性心律失常治疗无效而死亡。其中呼吸机最长治疗时间29 h，最短7 h。治疗后患者的HR、RR、p(CO2)明显低于治疗前，而p(O2)、S a(O2)明显高于治疗前。治疗后患者的血浆利钠肽水平明显比治疗前降低，表明改善了患者的心室功能。作为一种应激诱导的心脏激素，血浆利钠肽主要从心室肌细胞中释放，其分泌直接与心室压力超负荷、心室容积扩张相关，系一个心室功能的受损反映更敏感跟特异的指标［9］。利钠肽于收缩性心力衰竭跟舒张性心力衰竭时，都有不同程度的增加，此外急性心力衰竭而导致的心肌缺血也是主要分泌利钠肽的一个原因，急性一过性的心肌缺血可能会把利钠肽跟心肌缺血成比例地合成与分泌［10－11］，故利钠肽的浓度可以反映出缺血损伤程度、范围，甚至比过往的心力衰竭左心室射血分数的诊断佳。

高敏C反应蛋白系一种急性时相蛋白，由肝脏合成的，亦为一个急性炎症标记物，跟急性心肌损伤的发展密切相关，且高敏C反应蛋白的增加与心血管的危险性为正相关［12］，所以被认为系一个致使心血管疾病的独立危险因素。本研究治疗后患者的血浆高敏C反应蛋白浓度低于治疗前，说明患者的心肌损伤得到了有效的改善。治疗后患者的APACHEⅡ评分明显低于治疗前。

综上所述，急性心肌梗死合并急性肺水肿患者采用机械通气治疗，可以有效地缓解其临床症状、心功能以及低氧血症，值得临床上推广。

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