李芳琴

(陕西省富县人民医院，陕西富县727500)

剖宫产是产科常用手术方式［1］。近年来，随着手术技术的不断提高，剖宫产的认可度明显上升，加之医患关系等社会因素，我国的剖宫产率不断上升［2］。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为产科热门话题。笔者对105例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的分娩方式和结局进行回顾性分析，旨在为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择提供帮助，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2010年5月—2013年5月在我院分娩的剖宫产术后足月妊娠孕妇105例的临床资料。年龄23～37岁，孕次2～5次，产次1～3次，孕周35+2～42+2，剖宫产≥2次者5例，距上次剖宫产时间11～10 a(＜2 a3例，2～5 a 75例，＞5～10 a 27例);所有孕妇上次剖宫产均为子宫下段横切口剖宫产术，术后均无切口感染史。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式选择 阴道试产指征［3］:①此次妊娠距上次剖宫产大于2 a;②上次剖宫产指征已不存在，无新的剖宫产指征;③上次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产术，术中无切口撕裂，B超示术后瘢痕良好(评价标准见1.2.2);④宫高与腹围之和小于144 cm，双顶径小于9．5 cm，胎儿体质量预计＜3.5 kg;⑤孕妇及其家属均签订知情同意书。不符合阴道试产指征和阴道试产失败者均行剖宫产。

1.2.2 子宫瘢痕愈合评价标准［4］孕37周时B超检查:子宫下段厚度大于3．5 mm，回声层次连续性好判定子宫瘢痕愈合良好;若子宫下段厚度小于3．5 mm，回声层次无连续性，加压时局部见羊膜囊及胎儿隆起，判定子宫瘢痕愈合欠佳。

1.2.3 阴道试产管理办法 阴道试产前做好手术、输血以及抢救准备，试产过程中监测产妇生命体征和胎心率，密切观察产程进展，胎心变化、宫缩程度，必要时给予人工破膜术，以缩短第二产程，积极预防产妇及新生儿的并发症。如果在试产过程中出现先兆子宫破裂、头盆不对称及胎儿窘迫等可能危害母婴健康的情况时，可由医护人员根据具体情况采取相应的措施，仍然无法进行阴道分娩者立即终止试产，进行剖宫产分娩。在胎儿成功过分娩后，给予10 IU缩宫素静脉滴注助子宫收缩。

1.3 观察指标 对入选病例的临床资料进行回顾性分析，统计分娩结局;比较本次剖宫产与上次剖宫产指征;比较阴道分娩和剖宫产孕妇的年龄、孕周、产后24 h出血量、新生儿体质量、产褥病率及新生儿窒息发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14．0版统计学软件对所获数据进行统计学处理，计数资料采用百分率表示，2组间比较检验分析采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差表示，2组间比较采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分娩结局 105例孕妇中有45例符合阴道试产标准，试产率为42．7%(45/105);有9例阴道试产失败，中转剖宫产，阴道试产成功(阴道分娩组)36例，成功率为80．0%(36/45)，阴道分娩率为34．3%(36/105);行剖宫产者(剖宫产组)69例，剖宫产率为65．7%(69/105);有1例(0．95%)孕妇出现子宫破裂。

2.2 本次剖宫产与上次剖宫产指征比较 在上次剖宫产指征中:胎儿窘迫、产程停滞、合并内科疾病及胎位异常最常见;而本次剖宫产指征中瘢痕子宫所占比例远远高于其他因素，见表1。

表1 本次剖宫产与上次剖宫产指征比较 例(%)

2.3 2组孕妇、围生儿情况比较 阴道分娩组孕妇产后24 h出血量明显少于剖宫产组(P＜0．05);阴道分娩组新生儿体重明显低于剖宫产组(P＜0．05);2组在孕妇年龄、孕周、产褥病率及新生儿窒息发生率等方面比较差异无统计学意义(P均 ＞0．05)，见表2。

表2 2组孕妇、围生儿情况比较

3 讨 论

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择是当前产科学界的热点话题之一［5］。本研究结果显示瘢痕子宫是再次妊娠行剖宫产手术的主要指征;基于对阴道分娩过程中瘢痕子宫发生破裂危及孕妇生命的顾虑，早在1916年，Cragin［6］提出了“一次剖宫产，永久剖宫产”的观点。但随着医疗技术的不断提高，临床发现部分有剖宫产史的孕妇也可以顺利进行阴道分娩;郭小燕等［7］报道，有剖宫产史的孕妇再次妊娠发生子宫破裂的几率为0．33% ～1．42%，子宫破裂的发生与分娩方式无明显关系。施萍［8］认为剖宫产次数的增加不会提高子宫破裂的风险。本研究结果显示只有1例阴道试产的孕妇因先兆子宫破裂转剖宫产，术中已证实为不全子宫破裂，子宫破裂发生率为0．95%，与郭小燕等［7］的报道基本一致。笔者认为提高子宫破裂的诊治能力，制定完善的阴道试产管理办法，在阴道试产的过程中监测胎心音，注意观察孕妇的腹部形态、子宫敏感性和子宫下段有无压痛，可以及时发现先兆子宫破裂并及时给予手术处理，降低因子宫破裂造成的生命威胁。因此，因过度害怕子宫破裂而行再次剖宫产是没有必要的。

国内相关文献报道，瘢痕子宫孕妇行阴道试产的成功率约为80%，本研究阴道试产成功率为80%，与以往报道基本一致［9］。但需要注意的是，经过严格的筛选，阴道试产孕妇仅占入选总数的42．7%，阴道分娩率仅为34．3%，并不能简单地认为瘢痕子宫与正常子宫阴道试产成功率相近。本研究结果显示，行阴道分娩的孕妇产后24 h出血量明显低于行剖宫产的孕妇，说明阴道分娩对母体更加有利，这与Beucher等［10］的报道基本一致。在围生期结局方面，2种不同分娩方式的新生儿窒息率和产褥病率无明显差异;行阴道分娩的新生儿体重较行剖宫产新生儿低，分析原因可能与本研究严格执行阴道试产指征有关。临床发现胎儿过大是导致阴道试产失败和发生子宫破裂的危险因素［11］，因此本研究仅选择宫高与腹围之和＜144 cm，双顶径小于9．5 cm，胎儿体质量预计小于3．5 kg的孕妇行阴道试产。笔者认为，阴道分娩对符合阴道试产指征的瘢痕子宫足月妊娠孕妇的围生结局无显著影响，再次行剖宫产并不会改善母婴的围生结局。

关于剖宫产术后再次妊娠孕妇能否行阴道试产的指征目前并无统一的标准，但子宫下段厚度、前次剖宫产手术切口类型及胎儿大小一直临床关注的主要指征［12］。黎志云等［13］认为子宫瘢痕的愈合情况是剖宫产术后再次妊娠孕妇能否行阴道试产的必要条件。王冬玲等［14］用超声检查630例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇子宫下段的厚度，发现子宫下段厚度小于3．5 mm，孕37周时子宫破裂的发生率为11．9%，子宫下段厚度大于3．5 mm时子宫破裂的发生率为1．3%，因此提出了子宫下段厚度与子宫破裂的危险性呈负相关。美国妇产科学报道子宫下段纵切口者再次妊娠子宫破裂率约为5%，而横切口者子宫破裂率仅为0．4%，故子宫下段横切口为剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的必要指征［15］。关于胎儿大小与阴道试产的关系目前尚无定论。黄文等［16］认为巨大胎儿容易发生头盆不对称，是再次剖宫产的指征;但王文革等［17］认为巨大胎儿并不会增加子宫破裂和母婴不良围生结局的发生率。本研究为了降低子宫破裂的危险性对胎儿大小做出了一定的界定，但胎儿大小与能否进行阴道试产的关系仍需临床工作者进行更多的研究统计。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇在经过仔细筛选及严密监测的情况下，是可以顺利进行阴道分娩的，而再次行剖宫产并不会改善母婴围生结局。所以，笔者认为在严格掌握其适应证和禁忌证的前提下，对符合条件的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇进行阴道试产，提高阴道分娩成功率，从而降低再次剖宫产率。

［1］郭红．浅析剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择与母婴结局［J］．中国实用医药，2013，25(4):243

［2］邹丽颖，范玲．瘢痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨［J］．中华妇产科杂志，2010，45(1):17 －21

［3］许艳玲．剖宫产后瘢痕子宫再妊娠分娩方式的临床探讨［J］．中国医药指南，2013，11(24):529 －530

［4］Basic E，Basic-Cetkovic V，Kozaric H，et al．Ultrasound evaluation of uterine scar after Cesarean section and next birth［J］．Med Arh，2012，66(3):41 －44

［5］Cogan A，Barlow P，Benali N，et al．An audit about labour induction，using prostaglandin，in women with a scarred uterus［J］．Arch Gynecol Obstet，2012，286(6):1399 －1406

［6］Cragin EB．Conservatism in obstetrie［J］．NY Med J，1916，104:1 －3

［7］郭小燕，周莉．首次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的概述［J］．中日友好医院学报，2013，27(3):177－179

［8］施萍．剖宫产术后再次妊娠356例分娩方式的分析［J］．广西医学，2013，35(4):486 －487

［9］Landon MB．Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery［J］．Semin Perinatol，2010，34(4):267－271

［10］Beucher G，Dolley P，Lévy － Thissier S，et al．Maternal benefits and risks of trial of labor versus elective repeat caesarean delivery in women with a previous caesarean delivery［J］．JGynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2012，11(14):1023 －1027

［11］Ben Brahim F，Zeghal D，Mahjoub S，et al．Prognosis of delivery from a scared uterus:123 cases［J］．Tunis Med，2008，86(11):987 －991

［12］Nisand I．Scarred uterus:the right of patients on the mode of delivery［J］．Gynecol Obstet Fertil，2012，40(6):335 －336

［13］黎志云，邓玉娟．剖宫产术后年限及子宫下段厚度对分娩方式的影响［J］．中国当代医药，2013，20(12):58－59

［14］王冬玲，李建英，黄秋红，等．B超检测子宫下段厚度对剖宫产术后患者再妊娠阴道分娩的意义［J］．中外医学研究，2013，11(4):63

［15］王丽鹏，盛卫平．剖宫产术后再次妊娠分娩方式对患者预后的相关性分析［J］．医学综述，2013，18(21):3708－3710

［16］黄文，冯少谭，罗沛芬，等．剖宫产术后再次妊娠分娩方式临床分析［J］．齐齐哈尔医学院学报，2013，5(3):689－690

［17］王文革，李娟，高慧，等．剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择［J］．成都医学院学报，2012，7(2):174