杨 立，李 静，赵 娜，刘文博，白 杨，任瑞芳

(郑州大学第三附属医院，河南郑州450052)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常发于30～50岁的妇女，患病率为70% ～80%［1］，是影响女性生殖健康及生命质量的重要疾病，肿瘤恶变的发病率为0.4% ～0.8%。目前手术治疗仍是治疗子宫肌瘤的最佳方法。随着医疗仪器的更新及对手术范围观念的改观，子宫肌瘤以经腹全子宫切除术为主，渐渐转变为具有腹腔干扰少、创伤小、术后疼痛度低、恢复较快、住院时间短、腹壁无瘢痕等优点的经腹腔镜手术及经阴道手术为主的术式。随着这些临床手术路径在子宫肌瘤诊治中的开展，患者平均住院时间、住院费用明显下降［2］，子宫肌瘤术后应用缩宫素注射液已达到共识［3］，但随着住院时间的缩短，子宫肌瘤术后应用缩宫素针剂时间也在缩短，而缩宫素鼻喷剂使用方便，患者可以在院外继续治疗。为了解子宫肌瘤手术后辅助使用缩宫素鼻喷雾剂收缩子宫的作用，本文进行如下研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年4月在我院妇产科住院的子宫肌瘤患者140例，通过病史、临床症状及体征、影像学检查及术后病理组织学等明确诊断为子宫肌瘤，并明确有手术指征的患者。排除标准:子宫肌瘤合并子宫恶性肿瘤患者，合并妊娠的子宫肌瘤患者，出血、凝血障碍性疾病者，已知对缩宫素过敏者。实验组70例，年龄18～50(39．5±4.4)岁;对照组70例，年龄20～51(37．3±5．1)岁。2组子宫体积及肌瘤位置、数目相似，见表1。所有患者知情同意，本研究经医院伦理委员会同意。

表1 2组术前子宫体积、肌瘤位置、肌瘤数目比较

1.2 手术指征 ①子宫增大超过孕10周大小;②症状重合并贫血者;③肌瘤增大迅速，疑有恶变者;④特殊部位肌瘤如宫颈、阔韧带肌瘤者。

1.3 手术方法 术前均行三维超声多普勒及盆腔检查，了解肌瘤的大小、数目、位置、形状和活动度;同时行宫颈细胞学检查，排除外宫颈恶性病变。对月经不正常者或放置宫内节育器者，先行诊断性刮宫术或取环同时行诊断性刮宫术，以除外子宫内膜病变。

1.3.1 子宫浆膜下肌瘤和壁间肌瘤 选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹式子宫肌瘤剔除术或者阴式子宫肌瘤剔除术。①腹腔镜下子宫肌瘤手术步骤:患者全身麻醉插管后，取膀胱截石位，消毒铺巾，留置导尿管，置简易举宫器，脐轮上缘纵或横切口约1 cm，行气腹穿刺，形成气腹，行腹腔镜探查肝、胆、肠管、大网膜有无异常。无异常者改头低脚高30°位，根据宫底高度及子宫形态，于两下腹做操作孔，放置手术器械操作，对带蒂的浆膜下肌瘤用双极电凝先电凝肌瘤蒂部后切除肌瘤，电凝子宫创面止血，若创面大，则缝合止血，对肌壁间肌瘤，在该肌瘤表面子宫浆肌层突起处用缩宫素针20 IU行子宫肌层直接注射，待子宫收缩，肌瘤变白，根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向，单极电凝钩电凝切开子宫浆肌层至肌瘤假包膜，切开长度近似子宫肌瘤结节直径，剥除肌瘤，瘤腔创面较大的活动性出血出用双极电凝钳电凝止血，1－0可吸收线缝合瘤腔，注意缝合底部不留死腔，可以分层缝合。体积大的肌瘤用旋切器把瘤核逐一旋切成条状从穿刺孔取出，术毕常规冲洗腹腔、排出腹腔内CO2气体、关腹。②腹式子宫肌瘤剔除术手术步骤:腰硬联合麻醉或全身麻醉，取仰卧位，消毒铺巾，采用下腹正中切口或耻骨联合上横切口，开腹子宫肌瘤剔除常规术式进行操作，彩超探查子宫肌瘤位置、大小及数目后确定子宫切口，根据肌瘤的不同位置进行切除并缝合包埋瘤腔，术毕分层缝合腹腔各层。③阴式子宫肌瘤剔除术手术步骤:采用腰硬联合麻醉或者全身麻醉，膀胱截石位，消毒铺巾、留置导尿管。若肌瘤位于子宫前壁，选择前穹隆切开，切开阴道宫颈交界处黏膜，两侧达3点、9点处。分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达腹膜返折，打开返折，进入腹腔。肌瘤位于后壁者，则切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈筋膜(平行于阴道穹隆，两侧宫骶韧带之间)，打开直肠返折，进入腹腔。前后壁均有肌瘤者，或子宫≥12周妊娠大小则需打开前、后穹隆，以利于子宫外翻。进入腹腔后，探查子宫大小，肌瘤位置、数目及体积。缩宫素针20 IU注射于子宫肌瘤周围的宫体部，纵向切开子宫肌壁至瘤体组织，以布巾钳钳夹最先暴露在阴道切口的肌瘤，使瘤体与肌壁界限清楚，钝性剥离直至剔除肌瘤，如肌瘤较大，不能完整经阴道剔除，则可边剥离边将肌瘤行楔形切开，较大的肌瘤可碎解后取出，然后缝合。肌瘤多发者，以同法处理其余肌瘤，直至全部切除。探查双附件无异常，腹腔内放置负压引流管1根后，2/0可吸收线连续缝合返折腹膜及阴道壁。

1.3.2 子宫黏膜下肌瘤 选择宫腔镜下行子宫肌瘤电切术，手术步骤:手术前应用米索前列醇400μg软化宫颈行预处理，患者取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾，宫颈管扩张至10．5号扩宫棒，膨宫液为生理盐水液，膨宫压力设定为120 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，膨宫液流速为 200 ～300 mL/min，电切功率180～220 W，电凝功率60～80 W。置入宫腔电切镜，顺次观察宫底、双侧宫角、双侧输卵管开口，随后观察宫腔前后壁及侧壁，将镜体退至宫颈内口处观察宫腔形态及对称性，最后观察子宫肌瘤的形态、位置、类型、大小及与肌层的关系，然后按肌瘤的类型施行电切术。切除肌瘤的方法:①0型黏膜下肌瘤。找到瘤蒂后，自根部完整切除，可环钳钳夹取出或切成碎片取出肌瘤，创面用环形或滚球电极电凝止血。②Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤。于瘤体最突起的部位开始，环状电极自宫底向宫颈方向将凸向宫腔内的瘤体部分逐渐切至子宫内膜水平，术中子宫注射缩宫素10～20 IU，加强子宫收缩，使深藏在肌层内的肌瘤逐步突向宫腔，便于尽可能1次切净肌层内的肌瘤。对较大肌瘤1次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%，最后用电切环或滚球电凝法进行止血。手术过程全程行彩超监护，术后如果阴道出血较多可行球囊压迫止血。

1.4 术后处理 2组患者术后均静脉滴注缩宫素注射液20 IU/d，连续3 d。实验组术后1周内在不使用缩宫素注射液时加用缩宫素鼻喷剂治疗，两侧鼻孔各喷1喷，每隔4 h喷1次;对照组不应用缩宫素鼻喷剂。

1.5 观察项目 术后1周复查三维超声多普勒检查，比较2组患者术后1周子宫大小、阴道出血时间和月经恢复时间。子宫体积=1/6πabc(abc分别代表子宫的三维径线半径)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17．0软件进行数据处理，行t检验或χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 所有患者均顺利完成手术，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时间最短，为(69．52±49．13)min，但与其他手术方式比较无显著性差异(P均＞0．05);腹式子宫肌瘤剔除术术中出血量最大，为(147．97±12．47)mL，住院时间最长(7．98 ±1．69)d，与其他术式比较有显著性差异(P 均 ＜0．05)。

2.2 2组术后1周子宫大小、阴道出血时间和月经恢复时间比较 实验组术后1周子宫体积小于对照组(P＜0．05)，7 d内阴道出血停止的患者比例高于对照组(P＜0．05)，其他各项2组比较无显著性差异(P＞0．05)。见表2。

表2 2组术后1周子宫大小、阴道出血时间和月经恢复时间比较

3 讨 论

子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄妇女发病率为20% ～50%，常伴发月经改变、贫血、下腹坠胀、腰背疼痛、流产、不孕等症状，虽然新药物保守治疗、子宫动脉栓塞术［4］、子宫肌瘤消融术等的开展在子宫肌瘤治疗上取得了不错的效果，但手术治疗仍是子宫肌瘤主要的治疗方法。手术方式倾向于恢复快、创伤小、不易产生并发症或后遗症，子宫肌瘤剔除术不仅可以保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑－垂体－卵巢 － 子宫轴的影响最小［5－6］。

目前子宫肌瘤的手术治疗方法按手术途径可分为经腹子宫切除术和经阴道子宫切除术。其中经腹子宫切除术是目前主要的手术方式，具有能完整切除病变的子宫及肌瘤而无宫颈残端癌发生的优点。经阴道子宫切除术相对来讲，其手术无腹壁切口，对腹腔脏器干扰少，损伤小，恢复快［7］。目前腹腔镜子宫切除术有以下几种:①腹腔镜子宫切除术，即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成;②腹腔镜次全子宫切除术，包括腹腔镜下筋膜内子宫切除术，腹腔镜辅助的阴式子宫切除术，腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术。此外还有宫腔镜子宫肌瘤切除术，随着宫腔镜器械改进，宫腔镜下肌瘤切除术也逐渐在临床应用成熟［8］。

虽然，子宫肌瘤手术治疗方法不断发展和更新，但子宫肌瘤剔除术后子宫的复旧及阴道出血的问题一直困扰临床工作者。缩宫素与受体耦联导致钙通道激活和肌浆网钙的释放，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩，减少阴道出血。缩宫素是垂体后叶素的主要成分之一，在血液中很快被消除，半衰期约为10 min。传统的缩宫素针剂通常需要通过宫颈注射、肌肉注射或静脉注射途径给药，因为给药方式和场合的限制，患者的依从性比较差，用药方法上给患者带来痛苦，给医生带来不便。缩宫素滴鼻剂能加快子宫收缩频率，增加子宫平滑肌收缩力。人的鼻腔黏膜覆盖大量绒毛上皮组织，静脉网络密集，如果缩宫素经过鼻黏膜给药，药物吸收快，利用率高，药物滴入后，可经鼻黏膜迅速吸收进入血液循环系统从而发挥作用［9］。本研究结果显示，针对子宫肌瘤剔除术后患者应用缩宫素鼻喷剂，使得患者院外仍能继续治疗，实验组患者术后1周子宫体积小于对照组，7 d内阴道出血停止的患者比例也高于对照组。

缩宫素药理作用与子宫的生理性收缩相类似，被公认为宫缩剂的首选药物。缩宫素具有扩张血管的作用，有报道称，麻醉状态下静脉注射缩宫素能对患者血流动力学产生影响，血管进一步扩张，血压降低，心率增快［10］。缩宫素鼻喷剂在产后催乳、人流术后减少阴道出血等方面已经取得不错效果并得到临床肯定，除了偶发鼻腔疼痛［9］外，无其他不良事件发生。传统的缩宫素针剂因给药方式的限制，无法持续给药并发挥药效，缩宫素鼻喷剂改变了传统的缩宫素给药方法，经鼻黏膜很快吸收，半衰期为10 min左右，作用时效约20 min，经鼻黏膜给药能使药物很快进入血液循环，达到促进子宫收缩的效果，使用方便快捷，避免了肌肉注射针剂局部肌肉疼痛和作用时间短的弊端，患者可以在家自行多次使用，使子宫持续收缩。另外，本研究中2组术后1个月内恢复月经的患者比例无差别，考虑缩宫素鼻喷剂对患者月经恢复无影响。缩宫素药物代谢较快，本研究实验组患者应用缩宫素鼻喷剂时间为1周，2组阴道出血时间7～10d、超过10d患者所占比例无明显差别，适当延长缩宫素鼻喷剂的应用时间是否可以进一步减少阴道出血时间、子宫肌瘤术后应用缩宫素鼻喷剂的合适疗程等问题还需进一步研究分析。

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